曹立強(qiáng)

（固始縣婦幼保健院，河南 信陽(yáng) 465200）

瘢痕妊娠是異位妊娠中的一種特殊類(lèi)型，是指胚囊或孕囊著床于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，因子宮切口瘢痕肌層薄弱，周?chē)兄^豐富的血供，一旦妊娠其結(jié)局兇險(xiǎn)，若早期漏診、誤診或流產(chǎn)，極易出現(xiàn)難以控制的子宮破裂、大出血等情況，危及患者生命安全[1]。目前治療子宮瘢痕妊娠的主要手段包括腹腔鏡、宮腔鏡、子宮動(dòng)脈介入、藥物治療等，無(wú)特定的規(guī)范化治療方案，療效也不盡相同[2]。B超引導(dǎo)下實(shí)施清宮術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮瘢痕妊娠具有創(chuàng)傷小、可保留子宮、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，療效較藥物單用或單純實(shí)施清宮術(shù)更理想。臨床治療子宮瘢痕妊娠常用的藥物有米非司酮、甲氨蝶呤等。本研究對(duì)我院收治的瘢痕妊娠患者使用B超引導(dǎo)清宮術(shù)與甲氨蝶呤及米非司酮聯(lián)合治療，旨在觀(guān)察該聯(lián)合治療方案的可行性、有效性及安全性。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2017年3月我院收治的瘢痕妊娠患者90例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組及對(duì)照組，各45例。觀(guān)察組年齡22～39歲，平均年齡（31.21±1.14）歲；妊娠時(shí)間40～60 d，平均妊娠時(shí)間（50.74±1.21）d。對(duì)照組年齡23～39歲，平均年齡（31.31±1.24）歲；妊娠時(shí)間40～65 d，平均妊娠時(shí)間（51.01±1.11）d。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：陰道B超檢查：①宮頸管、子宮內(nèi)無(wú)孕囊；②于子宮峽部有胎囊影像；③膀胱同妊娠囊之間肌壁菲薄，肌層厚度：4～8 cm；④超聲影像未發(fā)現(xiàn)子宮直腸陷凹積液及附件包塊，子宮破裂除外。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎等臟器功能衰竭者；②合并嚴(yán)重意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙及語(yǔ)言障礙者；③對(duì)研究用藥存在明顯禁忌者。

1.3 方法

對(duì)照組接受單純藥物治療：甲氨蝶呤（廣東嶺南制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20074246）50 mg/m2，qd，im，米非司酮（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20010633）25 mg，bid，po。觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受B超引導(dǎo)清宮術(shù)治療：取膀胱截石位，對(duì)外陰、陰道常規(guī)消毒后，充分暴露宮頸部位，超聲儀使用美國(guó)GE公司提供的P5型彩超儀，探頭頻率為3.5 MHz，腹部扇形探頭，由有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲操作師操作，常規(guī)實(shí)施腹部B超檢查，待子宮形態(tài)清楚顯示后，可在B超的引導(dǎo)下探查到宮腔內(nèi)胎囊或殘留組織部位，使用腰穿針或羊膜腔穿刺針，由宮頸進(jìn)入，婦產(chǎn)科手術(shù)醫(yī)師在超聲指導(dǎo)下對(duì)清宮手術(shù)全過(guò)程動(dòng)態(tài)觀(guān)察與操作，直至超聲結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜清晰并呈連續(xù)線(xiàn)狀，則表明宮內(nèi)無(wú)殘留，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后向?qū)m頸內(nèi)注入50 mg甲氨蝶呤，同時(shí)口服米非司酮，用法用量同對(duì)照組。兩組用藥時(shí)間均為3 d。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①療效判定：治愈：治療后陰道不規(guī)則出血、腹痛等癥狀完全消失，人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平恢復(fù)正常，超聲檢查顯示孕囊包塊消失；顯效：陰道不規(guī)則出血、腹痛等癥狀緩解，HCG水平基本恢復(fù)正常，超聲檢查顯示孕囊包塊明顯縮??；有效：治療后陰道不規(guī)則出血、腹痛等癥狀有改善，HCG水平較治療前降低；無(wú)效：在治療過(guò)程中出現(xiàn)內(nèi)出血、輸卵管破裂、腹部疼痛劇烈，超聲檢查顯示包塊增大，HCG水平未降低甚至增加。②安全性：記錄兩組不良反應(yīng)：惡心嘔吐、腹瀉、潰瘍、食欲下降等。③治療情況：HCG水平降低至正常水平用時(shí)、包塊消失用時(shí)及住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“x ±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況比較

觀(guān)察組HCG下降至正常水平用時(shí)、包塊消失用時(shí)及住院時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組療效比較

觀(guān)察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療情況比較

表2 兩組療效比較

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較

觀(guān)察組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)情況比較

3 討論

子宮瘢痕妊娠是一種特殊類(lèi)型的異位妊娠。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)病率也逐漸上升，并因其特殊性而逐漸引起重視[3]。子宮瘢痕妊娠可導(dǎo)致胎盤(pán)植入、子宮破裂、大出血甚至患者死亡，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅孕婦的身心健康。

甲氨蝶呤與米非司酮是目前治療子宮瘢痕妊娠常用藥物，前者屬于葉酸拮抗劑，可抑制細(xì)胞增殖與滋養(yǎng)層細(xì)胞DNA的合成，阻礙胚胎發(fā)育并誘導(dǎo)其死亡，是包括輸卵管妊娠、瘢痕妊娠等諸多異位妊娠常用治療藥物[4]。米非司酮?jiǎng)t是孕酮拮抗劑，通過(guò)與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體，使孕酮維持蛻膜發(fā)育的作用受到抑制，胚囊從蛻膜剝離[5]。超聲介入引導(dǎo)清宮術(shù)是在B超的引導(dǎo)與動(dòng)態(tài)觀(guān)察下，實(shí)施人流與清宮，提高并改善了手術(shù)操作的準(zhǔn)確性與安全性，降低了不良反應(yīng)與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。在清宮開(kāi)始前，先由具備豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師實(shí)施腹部檢查，對(duì)宮腔組織殘留大小與位置定位后，再由婦產(chǎn)科醫(yī)生在超聲科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行清宮，器械在進(jìn)入宮頸后，通過(guò)超聲對(duì)宮頸、宮腔深度及方向的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與引導(dǎo)，可對(duì)殘留組織實(shí)施針對(duì)性的刮宮與吸宮操作，有效減少盲目且反復(fù)的吸宮與刮宮，子宮內(nèi)膜損傷小，安全性高[8]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組治療總有效率高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，且HCG下降至正常水平用時(shí)、包塊消失用時(shí)及住院時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，B超引導(dǎo)清宮術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤與米非司酮治療瘢痕妊娠效果確切，安全可靠。