徐道楊

（合肥市第二人民醫(yī)院長淮街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 安徽 合肥 230011）

近年來，隨著現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的廣泛實施，我國結(jié)核病疫情有所下降，但是結(jié)核病特別是耐藥結(jié)核病負(fù)擔(dān)仍很嚴(yán)重，防治工作任務(wù)仍十分艱巨[1]。嚴(yán)峻的疫情形勢，促使我們探索更為有效肺結(jié)核防控策略，而健康管理理論的引入為肺結(jié)核防控工作提供了新的模式和策略[2]。在結(jié)核病防治運行和職能協(xié)調(diào)中，肺結(jié)核患者的健康管理工作集中在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，主要承擔(dān)肺結(jié)核患者的跟蹤訪視、督導(dǎo)治療、健康教育等工作。合肥市瑤海區(qū)長淮街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)合自身功能定位，在肺結(jié)核患者的督導(dǎo)管理、健康教育等方面開展很多工作，取得了可喜的成果。

1.資料來源

2014年9月至2015年8月，本中心共入項24名肺結(jié)核患者，其中男性患者12名，女性患者12名，年齡最小的21歲，最大的77歲。24人均明確診斷，并經(jīng)過肺科醫(yī)院或傳染病院正規(guī)治療，痰檢陰性后，轉(zhuǎn)入社區(qū)管理。

2.健康管理內(nèi)容

2.1 入項管理

患者經(jīng)肺科醫(yī)院或傳染病醫(yī)院住院治療穩(wěn)定出院后，由經(jīng)治醫(yī)院轉(zhuǎn)至各區(qū)疾病控制中心，然后由區(qū)疾控中心轉(zhuǎn)至各轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心入項。入項內(nèi)容包括：病人姓名，性別，年齡，住址，電話，痰涂片檢查結(jié)果，治療方案等。社區(qū)督導(dǎo)員接到入項報告后，將病人信息登記在合肥市肺結(jié)核病人督導(dǎo)手冊上，根據(jù)結(jié)核病管理治療規(guī)定進(jìn)行家庭訪視。

2.2 訪視方法

分家庭訪視和電話督導(dǎo)兩種。在收到入項信息后，先電話介紹自己，預(yù)約訪視時間和詳細(xì)地址。在預(yù)約的時間內(nèi)，訪視醫(yī)生帶上必須物品（聽診器，血壓計，登記本，健康檔案本等）上門訪視。

2.3 訪視時間

全程訪視在6～9個月，根據(jù)病情而定。第一次家庭訪視在入項后3日內(nèi)，若3日內(nèi)兩次訪視均未見到患者本人，需將訪視結(jié)果向所在區(qū)疾控中心匯報。現(xiàn)場家庭訪視不少于4次，電話督導(dǎo)不少于7次。在病人出院后的第2、5、6或8月，要督促病人去經(jīng)治醫(yī)院進(jìn)行痰涂片檢查。

2.4 督導(dǎo)治療

2.4.1 治療期間要定期取藥，根據(jù)涂片檢查情況，督促病人按時服藥，避免治治停停，既影響療效，也會導(dǎo)致耐藥性的增加；一般要求空腹服藥，可提高療效，如胃腸道反應(yīng)重，可以飯后服用，減輕并發(fā)癥危害；教會結(jié)核病患者家屬的家庭護(hù)理方法。

2.4.2 督促病人每月去經(jīng)治醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)的檢查，尤其是肝功能檢查，避免因服藥引起肝臟的損傷，領(lǐng)取藥品時要把肝功能檢查情況報告給主治醫(yī)生，進(jìn)行用藥參考，利于及時調(diào)整用藥，提高治療效果。

2.4.3 對入項的病人家屬，提醒所有密切接觸者均到結(jié)核病防治所進(jìn)行結(jié)核病篩查。篩查項目包括：痰涂片，PPD試驗，X線檢查等。

2.4.4 做好心理督導(dǎo)，有的病人精神壓力非常大，要給于其心理疏導(dǎo)，告知患者結(jié)核病是可防可控的，堅持服藥，是可以治愈的疾病，如果不堅持服藥，不但難治好，而且容易形成難治的耐藥結(jié)核病。

2.5 健康教育

2.5.1 結(jié)核病患者：介紹結(jié)核病的一般知識，讓患者了解、掌握結(jié)核病防治知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；教育患者遵醫(yī)囑堅持全程規(guī)范治療，避免產(chǎn)生耐藥；宣傳治療中的注意事項，以及常見并發(fā)癥的防治；改變不良習(xí)慣，不能對著別人咳嗽或大聲談笑，不能隨地吐痰，避免傳播給他人；增加營養(yǎng)，增強抵抗力；宣傳國家的免費治療政策等。

2.5.2 患者家屬：通過傳染病防治知識的宣傳，使家屬對結(jié)核病有一定的認(rèn)識，讓其督導(dǎo)患者規(guī)范服藥，按時復(fù)查；宣傳正規(guī)治療可以提高治愈率也能降低結(jié)核病的傳染性；教育患者家屬提高自我保護(hù)意識，做好自我防護(hù)，預(yù)防被感染。

3.結(jié)果

經(jīng)過本中心督導(dǎo)員的認(rèn)真訪視督導(dǎo)，24例結(jié)核病患者均早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程服藥。治療時間最短5個月，最長13個月，并于2016年上半年前全部完成療程，停止了抗結(jié)核治療。對患者家人等密切接觸者的篩查，無一例涂痰檢查陽性。督導(dǎo)效果確實、可靠。

4.體會

結(jié)核病防治工作形勢依舊嚴(yán)峻，刻不容緩?；颊吲R床表現(xiàn)不典型、耐藥性的發(fā)生以及代謝性疾病特別是糖尿病的增多、激素與免疫抑制劑的濫用等等因素，給結(jié)核病的防治工作帶來了新的難題。耐藥菌株的出現(xiàn)和傳播導(dǎo)致結(jié)核病人數(shù)量劇增，使得結(jié)核病在許多地方卷土重來，嚴(yán)重危害人民群眾健康和生命安全，制約經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展。如何有效控制結(jié)核病，是每一位社區(qū)衛(wèi)生工作者都必須思考的問題。

4.1 做好結(jié)核病人的規(guī)范管理，可有效控制結(jié)核病發(fā)病率。2013年，安徽省將結(jié)核病管理納入到社區(qū)衛(wèi)生民生工程，作為重點傳染病管理，體現(xiàn)了政府對結(jié)核病防治工作的重視。結(jié)核病的管理需要一個良好的防控網(wǎng)路，衛(wèi)生行政部門是管理部門，疾病預(yù)防控制中心和傳染病醫(yī)院是指導(dǎo)和治療單位，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)督導(dǎo)工作，對結(jié)核病進(jìn)行規(guī)范化管理。在管理過程中，督導(dǎo)員要做好結(jié)核病的登記、上報工作，要督導(dǎo)患者按時服完規(guī)定的用藥療程，要督導(dǎo)患者定期復(fù)查，要宣傳結(jié)核病實行免費治療等相關(guān)方針政策，要對每一位結(jié)核病人及其家人進(jìn)行有針對性的健康教育。通過規(guī)范化管理，有效降低復(fù)發(fā)率，降低感染率。

4.2 開展結(jié)核病健康教 育、健康促進(jìn)，可增強公眾結(jié)核病防治意識。在人群中開展結(jié)核病健康促進(jìn)工作是我國結(jié)核病防控策略的主要內(nèi)容之一，通過提高公眾對結(jié)核病的關(guān)注度，動員全社會共同參與，達(dá)到控制結(jié)核病的流行的目的[3]。健康教育不僅僅針對患者和密切接觸者，更需要走出家庭，走進(jìn)社區(qū)，通過舉辦大型義診、健康咨詢活動、設(shè)置宣傳欄、發(fā)放宣傳單等方式，對結(jié)核病防治知識和政策進(jìn)行宣傳。隨著宣教力度的加大，范圍的擴(kuò)大，人們讓對結(jié)核病的相關(guān)知識有了一定的認(rèn)識，了解了結(jié)核病的危害性，以及防治結(jié)核病的重要性，增強公眾防病治病的自我保健意識。

4.3 做好結(jié)核病患者的社區(qū)健康管理工作，以下問題也不容忽視：首先是督導(dǎo)員的培訓(xùn)問題。培訓(xùn)質(zhì)量關(guān)系著患者的治療質(zhì)量，應(yīng)加大培訓(xùn)力度，包括對社區(qū)醫(yī)生和患者家屬的全方位培訓(xùn)。其次是經(jīng)費問題。肺結(jié)核患者的督導(dǎo)和隨訪管理需要投入較多的人力與財力，必須有充足的經(jīng)費支持。最后是患者的追蹤問題。社區(qū)健康管理過程中難免有中途退出的患者，應(yīng)加大宣傳力度，爭取患者的配合。總之，在處理好上述問題的前提下，肺結(jié)核患者的社區(qū)健康管理模式可以作為當(dāng)下控制肺結(jié)核病的一個新途徑、新突破口。