梁紅丹 胡品佳

（廣東省婦幼保健院 廣東 廣州 511442）

1.病例資料

患者龍某，女，29歲，已婚，2018年7月因停經(jīng)“24+3周，胎兒畸形：法洛四聯(lián)癥，要求引產(chǎn)”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，既往體健，否認(rèn)有食物及藥物過(guò)敏史。孕2產(chǎn)1，2016年足月剖宮產(chǎn)單活嬰。體格檢查：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，血壓110/68mmHg。專(zhuān)科檢查：宮高22cm，腹圍92cm，胎位RST，胎心率142次/分，未捫及宮縮，宮口未開(kāi)，胎膜未破，宮頸評(píng)2分。我院超聲檢查提示：胎位RST，BPD57mm，HC217mm，AC194mm，F(xiàn)L39mm，胎盤(pán)位于子宮前壁，厚24mm，胎兒心臟發(fā)育異常，考慮法洛四聯(lián)癥。血常規(guī)五分類(lèi)白細(xì)胞12.33×109/L。入院第二天擬行水囊引產(chǎn)術(shù)，因?qū)m頸內(nèi)口緊閉，予鹽酸山莨菪堿注射液10mg宮頸注射，該行羊膜腔穿刺注入利凡諾引產(chǎn)術(shù)，當(dāng)晚予米非司酮片50mg口服。入院第三天繼續(xù)予米非司酮片50mg口服，BID，患者出現(xiàn)不規(guī)則宮縮。入院第四天凌晨患者嘔吐胃內(nèi)容物2次，急查離子結(jié)果大致正常，測(cè)隨機(jī)血糖10.2mmol/l，血酮0.1mmol/l，患者仍有不規(guī)則宮縮，檢查宮口未開(kāi)，先露-3.9：30患者出現(xiàn)鮮紅色陰道流血約20ml，按壓腹部無(wú)訴壓痛及反跳痛，呼叫床旁超聲，繼續(xù)口服米非司酮片50mg，BID，床旁超聲提示：胎盤(pán)位置局限，胎盤(pán)后方與子宮壁之間血腫聲像，范圍約48mm×23mm，胎盤(pán)早剝未排，患者宮縮不規(guī)則，予哌替啶100mg肌肉注射，血常規(guī)五分類(lèi)白細(xì)胞28.94×109/L，予靜推頭孢呋辛預(yù)防感染。入院第五天，患者仍有不規(guī)則宮縮，按壓腹部自訴有壓痛，無(wú)反跳痛，呼叫床旁超聲，超聲提示：子宮旁左側(cè)異?；芈?，子宮左旁見(jiàn)類(lèi)子宮樣回聲，范圍約122mm×73mm×88mm，內(nèi)可見(jiàn)膜樣回聲，厚約20mm，患者腹膜刺激征陽(yáng)性，考慮子宮破裂，立即完善術(shù)前準(zhǔn)備，行剖宮取胎術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔大量暗紅色積血，可見(jiàn)完整羊膜囊及胎盤(pán)組織，清理腹腔積血約600ml，子宮前壁下段原疤痕處全層斷裂，裂口向下延伸至宮頸內(nèi)口，向右延伸至右側(cè)宮旁闊韌帶處?；颊咝g(shù)后第9天出院。

2.討論

2.1 子宮破裂的分類(lèi)

臨床觀察表明疤痕子宮的破裂可見(jiàn)于以下三種情形[1]如：（1）子宮疤痕裂開(kāi)即子宮的漿膜層破裂；（2）子宮全層破裂，胎兒尚在完整的羊膜內(nèi)；（3）子宮全層裂開(kāi)，胎膜破裂，胎兒進(jìn)入到母體的腹腔內(nèi)。本病例中患者屬于第二種情況，子宮全層破裂，胎兒尚在完整的羊膜內(nèi)。

2.2 子宮破裂的原因

子宮破裂多發(fā)生于疤痕子宮、難產(chǎn)、多產(chǎn)和縮宮素應(yīng)用不當(dāng)。疤痕子宮破裂多發(fā)生于妊娠距前次剖宮產(chǎn)手術(shù)2年以?xún)?nèi)，管壁纖維組織增多，彈性缺乏，均可在強(qiáng)烈宮縮甚至在正常宮縮時(shí)發(fā)生破裂，在子宮破裂的原因中居第二位[2]。本案例中子宮破裂的原因?yàn)榘毯圩訉m，距前次剖宮產(chǎn)在兩年以?xún)?nèi)。

2.3 子宮破裂的表現(xiàn)

子宮破裂的臨床表現(xiàn)不典型，主要癥狀包括劇烈腹痛、肌緊張、陰道流血、失血性休克、心率增快，胎心率變化、病理性縮復(fù)環(huán)，因此早期診斷子宮破裂有一定難度.但臨床發(fā)現(xiàn)子宮破裂常伴有胎兒心率變化，因此胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎窘可作為診斷的重要輔助手段[3]。荷蘭的一項(xiàng)研究比較了前次剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)過(guò)程中子宮完全性破裂及試產(chǎn)成功產(chǎn)婦第一產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)報(bào)告，發(fā)現(xiàn)77%子宮破裂病例中，會(huì)出現(xiàn)病理性胎心監(jiān)護(hù)，主要表現(xiàn)為10次以上的重度變異減速，但目前為止，還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與子宮破裂相關(guān)的特異性胎心監(jiān)護(hù)波形。本案例中子宮破裂的表現(xiàn)不典型，起初為少許陰道流血，不伴有腹部劇烈疼痛及肌緊張，考慮為胎盤(pán)早剝。隨著子宮破裂范圍的增大，患者出現(xiàn)了比較明顯的腹部疼痛及壓痛，容易與宮縮痛混淆，導(dǎo)致診治延誤，另外，本案例中患者腹部脂肪較多，且孕周為24+3周，因胎兒畸形引產(chǎn)，無(wú)需行胎心監(jiān)護(hù)，無(wú)法通過(guò)胎心率變化來(lái)協(xié)助診斷，也不易觀察是否有肌緊張及病理性縮復(fù)環(huán)，患者陰道試產(chǎn)意愿強(qiáng)烈，對(duì)疼痛耐受性較好，未及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員腹部疼痛情況。這些因素都可能導(dǎo)致診治延誤，最終發(fā)生子宮全層破裂，給患者造成了不良的后果。

3.小結(jié)

隨著疤痕子宮陰道試產(chǎn)的普及，越來(lái)越多疤痕子宮產(chǎn)婦選擇陰道試產(chǎn)，陰道試產(chǎn)的成功率達(dá)85.7%，提醒我們對(duì)于疤痕子宮試產(chǎn)的產(chǎn)婦要嚴(yán)格把握試產(chǎn)指征，有緊急剖宮產(chǎn)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能允許試產(chǎn)，試產(chǎn)過(guò)程中要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，保證母嬰安全。