楊凡

(菏澤市立醫(yī)院產(chǎn)科，山東 菏澤 274031)

前置胎盤是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅會使胎盤早剝、胎盤粘連、胎盤植入、胎兒先露異常、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染、剖宮產(chǎn)和切除子宮的危險(xiǎn)性增加，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。對于胎兒而言，前置胎盤能影響胎兒正常發(fā)育，造成宮內(nèi)發(fā)育受限、胎兒先天畸形、新生兒呼吸窘迫綜合征甚至圍產(chǎn)兒死亡等并發(fā)癥[1]。人性照護(hù)理論由美國科羅拉多大學(xué)護(hù)理學(xué)院著名護(hù)理學(xué)理論家華生教授于1979年創(chuàng)立，在美國、加拿大等西方國家經(jīng)多年廣泛推廣和應(yīng)用，已逐漸成熟。人性化照護(hù)不僅包括護(hù)理技術(shù)照護(hù)，更包括人性化的道德照護(hù)和倫理照護(hù)，具有很強(qiáng)的發(fā)展意義和強(qiáng)大的生命力，尤其適用于臨床護(hù)理實(shí)踐[2]。但人性化護(hù)理對前置胎盤患者妊娠結(jié)局的影響文獻(xiàn)報(bào)道較少。為此，我們自2013年3月—2016年9月采用人性化護(hù)理干預(yù)對前置胎盤患者妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會2013年版《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。（2）單胎妊娠；28周≤妊娠時間＜36周。（3）孕婦一般情況良好，胎兒存活，陰道流血不多，無需緊急分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）神經(jīng)精神疾病。（2）嚴(yán)重肝、心、腎疾病。（3）其他妊娠并發(fā)癥或內(nèi)分泌疾病。入選的前置胎盤患者156例，初產(chǎn)婦123例，經(jīng)產(chǎn)婦33例。平均年齡29.5歲。前置胎盤類型：完全性前置胎盤60例、部分性前置胎盤45例、邊緣性前置胎盤22例、低置胎盤29例。隨機(jī)分為兩組，每組78例。兩組一般資料比較，P＞0.05，無顯著性差異，具有可比性。研究方案經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 護(hù)理方法：兩組患者均給予前置胎盤常規(guī)護(hù)理，包括密切觀察患者脈搏及陰道流血情況，根據(jù)情況安排絕對臥床休息或引導(dǎo)患者適當(dāng)活動。監(jiān)測胎兒心率、子宮收縮、胎動、胎兒生長發(fā)育情況，檢查患者凝血功能、血常規(guī)、備血、糾正貧血等。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行人性化護(hù)理，包括以下幾個方面：（1）轉(zhuǎn)變護(hù)理服務(wù)理念，明確人性化護(hù)理的目標(biāo)，變被動護(hù)理為主動服務(wù)。（2）病房墻上張貼人文關(guān)懷宣傳畫、卡通提醒貼或風(fēng)景裝飾畫，配置花籃，營造人性化護(hù)理氛圍。（3）護(hù)理工作主要時間用來解決患者的問題和巡視病房，儀表端莊、服飾整潔、態(tài)度熱情、舉止大方、微笑服務(wù)，時刻惦記患者，使患者產(chǎn)生安全感。（4）護(hù)士坐在患者床邊與患者談心，了解其信仰和人生觀，從患者的角度理解她的內(nèi)心世界，與患者交流共融，同心協(xié)力，共同制定護(hù)理計(jì)劃。（5）注意觀察患者的煩悶、敏感、焦慮或抑郁情緒，認(rèn)可患者積極或消極情緒的表達(dá)，尊重患者的人格、尊嚴(yán)、權(quán)利和隱私，認(rèn)真、負(fù)責(zé)地對待并解答患者提出的問題，真心誠意地關(guān)心和疏導(dǎo)患者，用親切的語言去鼓勵患者，穩(wěn)定患者情緒。（6）與絕對臥床患者聊休息姿勢，討論腰部是否需要墊一小軟枕，交流對肢體不適部位進(jìn)行按摩的方法，和病情的好轉(zhuǎn)患者討論活動計(jì)劃并引領(lǐng)患者活動。了解入睡困難患者生活習(xí)慣，與其一起評論醫(yī)院氣氛、室溫、燈光、床鋪、枕頭、噪聲、作息時間等因素，根據(jù)情況調(diào)適，營造溫馨舒適的住院環(huán)境。（7）與長時間臥床患者討論烹調(diào)、飲食與營養(yǎng)，幫患者選擇清淡可口、營養(yǎng)豐富、易于消化的飲食。（8）以私密談話的方式和患者交流大便護(hù)理、外陰清潔及預(yù)防感染等問題，使患者更樂意接受。

1.3 評價(jià)指標(biāo)（1）焦慮評分與抑郁評分：采用Zung焦慮自評量表（serf-rating anxiety scale，SAS）與抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）在入院時和產(chǎn)前對每個患者的心理焦慮程度及心理抑郁程度進(jìn)行評分，滿分均為100分，分值越高表示焦慮程度或抑郁程度越嚴(yán)重。（2）Apgar評分：所有新生兒分別在出生后1 min和5 min根據(jù)肌張力、脈搏、對刺激的反應(yīng)、膚色、呼吸五項(xiàng)體征分別進(jìn)行Apgar評分，滿分為10分。（3）臍動脈血血?dú)夥治觯涸谔好涑鲋螅_始呼吸之前，立即在靠近胎兒端用兩把消毒止血鉗夾住長約10 cm一段臍帶，用5.5號針頭連接肝素化毛細(xì)玻璃管采集臍帶動脈血液50μl，用Roche Compact3血?dú)夥治鰞x在23 min內(nèi)完成血?dú)夥治觯瑱z測pH、PaO2、PaC02、BE、HC03-。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用用SPSS19.0軟件。所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦情況比較 見表1、2。

對照組剖宮產(chǎn)72例，占92.31%；胎盤粘連10例，占12.82%；胎盤植入6例，占7.69%。觀察組剖宮產(chǎn)67例，占85.90%；胎盤粘連7例，占8.97%；胎盤植入6例，占7.69%。兩組剖宮產(chǎn)、胎盤粘連、胎盤植入發(fā)生率比較，χ2=1.6504、0.59415、0.31388，P＞0.05。

2.2 新生兒情況比較 見表3、4。

表1 兩組患者前置胎盤診斷、分娩時間及陰道出血情況比較

表1 兩組患者前置胎盤診斷、分娩時間及陰道出血情況比較

兩組首次陰道出血孕周、確診孕周比較，t=0.7806、0.4535，P均＞0.05；兩組分娩孕周比較，t=1.6913，P＜0.05；兩組產(chǎn)前出血量、產(chǎn)后出血量比較，t=5.4521、4.6220，P＜0.0005。

組別 n 首次陰道出血孕周 確診孕周 分娩孕周 產(chǎn)前出血量（ml） 產(chǎn)后出血量（ml）對照組 78 31.1±2.4 33.9±2.6 35.7±2.8 282.3±81.6 416.1±114.7觀察組 78 31.4±2.1 34.1±2.9 36.5±3.1 212.4±78.5 335.7±102.2

表2 兩組患者入院時及產(chǎn)前SAS、SDS評分比較

表2 兩組患者入院時及產(chǎn)前SAS、SDS評分比較

兩組入院時SAS、SDS評分比較，t=0.8256、0.6641，P＞0.05；兩組產(chǎn)前SAS、SDS評分比較，t=11.980、9.6122，P＜0.0005。

組別 n SAS評分 SDS評分入院時 產(chǎn)前 入院時 產(chǎn)前對照組 78 62.53±7.78 55.65±7.16 61.57±6.87 52.72±6.37觀察組 78 63.47±6.37 42.33±6.72 60.82±7.23 43.61±5.43

表3 兩組新生兒出生體重、1 min Apgar評分、5 min Apgar評分比較

表3 兩組新生兒出生體重、1 min Apgar評分、5 min Apgar評分比較

兩組新生兒出生體重、5 min Apgar評分比較，t=3.0276、3.1664，P＜0.005；兩組新生兒出生1 min Apgar評分、t=3.7128、P＜0.0005。

組別 n 體重（g） Apgar評分（1 min） Apgar評分（5 min）對照組 78 2696.2±432.7 8.81±0.58 9.01±0.67觀察組 78 2913.5±463.2 9.17±0.63 9.36±0.71

表4 兩組新生兒臍動脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

表4 兩組新生兒臍動脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

兩組新生兒pH、PaO2、HCO3－比較，t=3.3923、3.3976，P＜0.0005；兩組新生兒PaCO2比較，t=2.6798，P＜0.005；兩組新生兒BE比較，t=3.1835，P＜0.001。

組別npHPaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）HCO3－(mmol/L）BE(mmol/L）對照組 78 7.31±0.05 48.3±11.2 16.5±6.7 20.2±5.1 -5.6±2.6觀察組 78 7.34±0.06 43.6±10.7 20.2±6.9 22.7±4.7 -4.3±2.3

3 討論

前置胎盤患者常出現(xiàn)無征兆反復(fù)多次的陰道流血，加重了患者的心里負(fù)擔(dān)。在病程的不同階段，患者往往會出現(xiàn)復(fù)雜多變的心理狀態(tài)和相應(yīng)的護(hù)理需求。例如：患者剛?cè)朐簳r，往往心理焦灼，渴望得到及時的治療和護(hù)理；經(jīng)治療陰道流血停止后，可能會認(rèn)為問題不大而不遵從醫(yī)囑；當(dāng)再次發(fā)生陰道出血時，又可能對治療方案產(chǎn)生懷疑；因此，建立一種人性化的、整體的、高效的護(hù)理模式，為患者營造一個舒適的就醫(yī)環(huán)境，使患者在接受護(hù)理全過程中感到方便舒適和滿意就顯得至關(guān)重要[4]。

人性化護(hù)理以尊重患者的人格及生命價(jià)值為核心，樹立“患者的需要就是護(hù)理的責(zé)任”的服務(wù)理念[4]。通過這種護(hù)理模式，與患者建立起互相尊重、互相信任的護(hù)患關(guān)系。針對患者的實(shí)際需要提供適合個體的護(hù)理服務(wù)，把愛心和真誠、同情和責(zé)任心融入護(hù)理工作中去，使人性化護(hù)理真正落到實(shí)處。這種護(hù)理模式，極大地提高了患者的順應(yīng)性及舒適感，從而呈現(xiàn)出良好的臨床效果[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組首次陰道出血孕周、確診孕周比較，P均＞0.05，無顯著性差異；兩組分娩孕周比較，P＜0.05，有顯著性差異；兩組產(chǎn)前出血量、產(chǎn)后出血量比較，P＜0.0005，有非常顯著性差異。兩組入院時SAS、SDS評分比較，P＞0.05，無顯著性差異；兩組產(chǎn)前SAS、SDS評分比較，P＜0.0005，有非常顯著性差異。對照組剖宮產(chǎn)92.31%；胎盤粘連12.82%；胎盤植入7.69%。觀察組剖宮產(chǎn)85.90%；胎盤粘連8.97%；胎盤植入7.69%。兩組剖宮產(chǎn)、胎盤粘連、胎盤植入發(fā)生率比較，P均＞0.05，均無顯著性差異。兩組新生兒出生體重、5min Ap?gar評分比較，P均＜0.005，均有非常顯著性差異；兩組新生兒出生1 min Apgar評分，P＜0.0005均有非常顯著性差異。兩組新生兒PH、PaO2、HCO3－比較，P均＜0.0005；兩組新生兒Pa?CO2比較，P＜0.005；兩組新生兒BE比較，P＜0.001，均有非常顯著性差異。說明人性化護(hù)理對產(chǎn)婦與胎兒均有一定的影響[6]。特別是人性化護(hù)理可以顯著降低患者的抑郁及焦慮情緒，產(chǎn)婦心情更加舒暢，從而有利于病情恢復(fù)。我們還發(fā)現(xiàn)，人性化護(hù)理組，患者孕齡明顯長于對照組，孕期延長使新生兒出生體重明顯增加，Apgar評分、臍動脈血?dú)夥治龅戎笜?biāo)均明顯優(yōu)于對照組。這既有利于前置胎盤患者的康復(fù)，也使圍產(chǎn)兒結(jié)局明顯改善[7]。

由于抽樣病例可能會有誤差，SAS評分和SDS評分或許有回憶偏倚，評價(jià)指標(biāo)選擇的局限性等原因[8]，本研究所采取的護(hù)理方法距人性化護(hù)理理論值還有一定的差距，護(hù)理環(huán)境和護(hù)理服務(wù)中還有很多問題需要進(jìn)一步研究[9]。但人性化護(hù)理可明顯緩解前置胎盤患者的抑郁和焦慮情緒，減少陰道出血量，延長孕齡。還能增加新生兒出生體重，減少新生兒呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥，從而改善妊娠結(jié)局，值得在臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用。

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