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100015 北京，首都醫(yī)醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心肝病二科

關(guān)于丙型肝炎，據(jù)世界衛(wèi)生組織目前宣布[1]，慢性丙型肝炎感染人群在全球累計超過1億8千萬, 每年因HCV相關(guān)肝硬化和肝癌死亡的人數(shù)約35萬。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，近來全球艾滋病死亡人數(shù)遠遠不及慢性丙型肝炎，毫無疑問慢性丙型肝炎感染嚴重威脅人類健康，已造成嚴重社會經(jīng)濟負擔[2]，這給CHC患者帶來嚴重的心理負擔。中國HCV抗體陽性率為1%～1.9%，全世界范圍約15%HCV感染者集中在中國[3-5]。由于丙型肝炎缺乏相應疫苗，無法進行預防接種，這不僅給患者和家屬帶來嚴重的心理負擔，也嚴重影響了患者的生命質(zhì)量，同時給丙型肝炎的進一步傳播帶來更多的機會，那么，對于丙型肝炎患者的治療，在阻斷丙型肝炎的傳播、改善患者長期生存率和生活質(zhì)量上就具有深遠的意義。我國的《丙型肝炎防治指南(2015版)》[6]強調(diào)，抗HCV治療的直接目標是清除HCV病毒，爭取臨床治愈，在肝硬化患者則以延緩病情進展，改善預后，提高生活質(zhì)量為目標。

1　材料與方法

1.1研究對象及既往治療入選標準：本研究入組17例2015年7月至2016年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院肝病二科診治的慢性丙型肝炎干擾素強化抗病毒治療失敗患者，包括治療無應答和復發(fā)患者。這些患者既往在干擾素強化治療前也曾經(jīng)歷過常規(guī)劑量的聚乙二醇干擾素α聯(lián)合利巴韋林治療失敗(包括以前治療無應答、部分應答)。復發(fā)：治療結(jié)束時HCV RNA為檢測線以下或TND，但在隨訪期6個月又轉(zhuǎn)為陽性。抗病毒治療開始后，12周時 HCV RNA載量與基線比較，如下降大于2log,但12周時及以后治療中監(jiān)測未達檢測下限，為部分應答患者；如下降小于2log，為無應答患者。失代償期肝硬化和肝癌患者，同時有其他肝病、妊娠和哺乳期婦女、合并精神疾病患者均已除外。

既往強化治療方法：PEG-IFNα-2α 360 μg qw并聯(lián)合足劑量利巴韋林15～20 mg/kg/d。既往這些患者干擾素強化診治療程為：PEG-IFNα-2α 360 μg qw聯(lián)合足劑量利巴韋林15～20 mg/kg/d治療24～72周，其中無應答或治療期間HCV RNA載量仍在檢測線以上患者既往強化治療時間為24周，強化治療期間治療期間HCV RNA載量在檢測線以下或TND患者既往強化治療時間為48～72周。

1.2PR聯(lián)合DAA再治療患者入組簽署知情同意并通過首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會通過。后給于PEG-IFNα-2α 180 μg qw聯(lián)合足劑量利巴韋林(15～20 mg/kg/d)，同時聯(lián)合Sofosbuvir 400 mg/d及daclatasvir 60 mg/d治療24周。

1.3檢測指標和療效判定抗-HCV檢測采用第三代Abbott微粒子化學發(fā)光法檢測試劑檢測。分別于治療前、治療4、12和24周、治療結(jié)束、停藥后12周、停藥后24周進行血清HCV RNA檢測，血清HCV RNA檢測試劑采用Roche CobasAmpliPrep/CobasTaqMan96全自動實時熒光定量PCR檢測試劑(Roche, Pleasanton, CA, USA)，操作按說明，其檢測下限為20IU/ml，最佳檢測陰性狀態(tài)為TND。HCV基因型在首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院檢驗科進行，采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)方法?？焖俨《緫?rapid viral response, RVR)定義為血清HCV RNA載量在治療4周達到檢測下線。完全早期病毒應答(complete early viral response, cEVR),定義為治療12周達到檢測下線者。關(guān)于療效觀察的主要指標為持續(xù)病毒學應答((sustained virological response,SVR),即停藥后24周HCV RNA載量仍在檢測線以下。

1.4不良反應及相應處理患者應用干擾素后出現(xiàn)流感樣癥狀，予布洛芬口服。用藥一周后血象變化，以血紅蛋白、血小板、中性粒細胞下降為主要表現(xiàn)，當中性粒細胞小于1.00×109/L時，可觀察或口服升高白細胞藥物；中性粒細胞小于0.50×109/L時，肌注粒細胞集落細胞刺激因； 當血紅蛋白小于90 g/L時,予口服葉酸、速力菲對癥治療，嚴重時予促紅細胞生成素皮下注射；如血小板25×109/L,記為脫落病例。

1.5統(tǒng)計學方法對基線資料進行統(tǒng)計學描述,計量指標以均數(shù)、標準差表示,計數(shù)資料以頻數(shù)或構(gòu)成比表示。采用SPSSll.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。

2　結(jié)果

2.1一般結(jié)果其中女性6例，男性11例；年齡19～55歲，平均40.6歲；體重65～120公斤，平均72.5公斤?；?型15例，基因3型2例；治療前HCV RNA載量≥2.0×106IU/ml 11例，<2.0×106IU/ml 5例。

2.2治療情況17例(100.00%)慢性丙型肝炎干擾素強化治療失敗患者完成全程24周治療和觀察，17例患者(100.00%)均獲得快速病毒學應答(RVR)，17例患者在治療期間每12周檢測HCV RNA均達到檢測下線，17例患者停藥后24周均獲得SVR，再治療后SVR率可達100.00%。無論是難治性慢性丙型肝炎干擾素強化治療復發(fā)患者再治療及無應答患者者再治療SVR率均為100.00%。

2.3不良反應17例患者中除2例患者外，其余患者均出現(xiàn)流感樣癥狀；6例患者出現(xiàn)輕微頭痛；2例患者出現(xiàn)惡心，1例患者出現(xiàn)腹瀉。

在治療期17例患者出現(xiàn)不同程度的血象變化，3例需對癥處理。其中2例患者中性粒細胞小于1.00×109/L時，予口服升白細胞作用藥物對癥治療,處理后可堅持用藥；1例患者血紅蛋白小于90 g/L時,對癥治療后完成整個療程；總之，17例患者均完成整個療程。上述不良反應在患者療程結(jié)束停止用藥后均逐漸得到恢復。

3　討論

中國屬于發(fā)展中國家，長期以來我國慢性丙型肝炎的標準方案為聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林方案，即人們所說PR治療方案。我國PR方案的SVR率遠遠高于國外，可能與我國84%以上的慢性丙型肝炎感染者19號染色體上編碼白介素28B基因多為rs12979860 CC表型，較CT表型和TT表型更有利于聚乙二醇干擾素清除HCV[5]。但是一份我國多省份的研究顯示PR方案的SVR率最高能達70%～90%[6-8]，那余下的10%～30%慢性丙型肝炎患者如何治療呢？針對于難治性慢性丙型肝炎也有采用PR方案的強化治療方案[9-10]，在該研究中顯示在患者能耐受的情況下應當給予比初治患者和低病毒載量患者更高的聚乙二醇干擾素劑量(360 μg qw)和利巴韋林劑量(往往出現(xiàn)血紅蛋白下降)，在不計較經(jīng)濟成本的情況下，患者即使獲得早期或6個月時病毒學應答，藥物劑量能否繼續(xù)維持和能否維持足夠的療程即長達1年的病毒學應答時間是影響SVR率的關(guān)鍵[10]。前述研究顯示，難治性慢性丙型肝炎采用強化PR治療方案，成功率75.92%，仍有24.08%失敗或復發(fā)率。本研究入組17例患者均為經(jīng)過上述強化PR治療失敗的難治性CHC患者，這部分患者經(jīng)過多次治療失敗的經(jīng)歷，心理上、身體以及經(jīng)濟上均承受了巨大壓力，如何選擇有效、經(jīng)濟、復發(fā)率低的抗HCV治療方案成為他們及臨床醫(yī)師的強烈愿望。

伴隨著直接抗病毒藥物(direct antiviral agent,DAA)的飛速發(fā)展，對于難治性CHC患者看到了治愈丙型肝炎的希望。DAA作用的靶點為HCV非結(jié)構(gòu)蛋白(NS3、NS4A、NS4B、NS5A和NS5B)，通過調(diào)控HCV病毒周期發(fā)揮作用[11-12]。DAA主要分類(1)NS3/4 A蛋白酶抑制劑 (2)NS5A抑制劑 (3)NS5B核苷酸和非核苷酸類似物抑制劑。HCV屬于RNA病毒，其聚合酶缺乏修正功能，這決定其突變率高于DNA病毒，因此抗病毒方案需考慮HCV在壓力作用下或基線耐藥問題。2013年NS5B聚合酶抑制劑Sofosbuvir面世，它作用于RNA依賴性的RNA聚合酶, 屬于一種核苷類聚合酶抑制劑，具有HCV泛基因型，并且因其高基因屏障，不易耐藥。2015年NS5A抑制劑Daclatasvir面世，使患者可以有更多選擇，但缺點是存在基線耐藥。由于NS5A 抑制劑強有效的抗HCV作用，目前針對基因1型的DAAs全口服聯(lián)合方案中，大部分口服方案均以它為基礎。耐藥的存在，使臨床醫(yī)師傾向支持2種作用機制不同的DAA藥物聯(lián)合應用。回顧文獻，臨床中NS5A抑制劑Daclatasvir聯(lián)合Sofosbuvir，對慢性HCV所有基因型均可有效，在臨床試驗中SVR率可達100%[13-14],

目前慢性丙型肝炎常見的抗病毒治療方案包括含PR(聚乙二醇干擾素和利巴韋林)的DAA治療方案和不含PR的DAA治療方案[15]。隨著DAA藥物相繼在部分國家上市及應用，隨著對耐藥問題的重視，為減少耐藥機率或縮短療程，包括PR在內(nèi)的DAA藥物方案越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。針對于本研究17例難治性CHC患者，考慮到患者均為經(jīng)歷強化治療失敗案例，并且均能較好耐受長期干擾素治療，故選擇PR為基礎的DAA抗病毒方案。而且從文獻報道看[16],對于經(jīng)治患者，使用Sofosbuvir聯(lián)合PR方案，治療12周后，GT-2型患者SVR12為96%，GT-3型為83%，對于初治的GT-1型感染使用這個方案SVR為90%[17]，但是尚未顯示是否對于難治性CHC亦是好的效果。如果從減少基線耐藥的觀點，支持2種作用機制不同的DAA藥物聯(lián)合應用，況且一旦DAA聯(lián)合應用無效后，也要開始長效干擾素為基礎的DAA治療，并且利巴韋林應用也能為了減少復發(fā)率。綜上，本研究所涉及17例難治性CHC患者結(jié)合患者既往診療經(jīng)歷，在患者知情同意基礎上，建議治療方案為PEG-IFNα-2α 180 μg qw并聯(lián)合足劑量利巴韋林(15～20 mg/kg/d)，同時聯(lián)合Sofosbuvir 400 mg/d及daclatasvir 60 mg/d治療24周。從患者治療結(jié)束后隨訪17例患者均獲得快速病毒性應答(RVR)和SVR，再治療后SVR率可達100.00%。這17例的治療經(jīng)驗，為臨床難治性CHC患者而且是經(jīng)過PR方案強化治療無應答或復發(fā)的患者提供了一定的治療建議。因這部分患者在臨床尚屬少數(shù)病例，本研究存在不可避免的缺陷，樣本數(shù)過少，無法設立合理的對照組，有一定的局限性，在以后的工作中，伴隨樣本數(shù)的積攢，可能會提供更有意義的數(shù)據(jù)。

本研究中，關(guān)于不良反應這方面主要是干擾素及利巴韋林引起的患者血常規(guī)方面的變化，關(guān)于DAA相關(guān)的藥物不良反應中，因為治療方案是聯(lián)合用藥，所以特別強調(diào)DAA聯(lián)合用藥中是否出現(xiàn)藥物相互作用問題(drug-drug interaction,DDI). 有文獻報道當Sofosbuvir與RBV合用時，比較常見的不良反應包括睡眠困難、消化道癥狀、精神癥狀以及紅細胞計數(shù)減少[18]，在本研究中尚未出現(xiàn)嚴重不良反應，伴隨樣本數(shù)逐漸增加，是否會有更多不良反應表現(xiàn)，尚需持續(xù)性觀察。

伴隨DAA藥物的逐漸發(fā)展，難治性慢性丙型肝炎患者得到更多的治療機會，本研究顯示難治性慢性丙型肝炎干擾素強化治療失敗患者采用PR聯(lián)合DAA再治療方案療效可以獲得SVR，同時縮短治療時間。PR聯(lián)合DAA再治療是提高難治性慢性丙型肝炎干擾素強化治療失敗患者持續(xù)病毒應答率的重要措施。

利益沖突:無

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