胰頭腫塊型慢性胰腺炎的CT診斷與鑒別診斷

張延海，王佳冰，李文成

（遼寧省遼陽市第二人民醫(yī)院放射科，遼寧 遼陽 111000）

腫塊型慢性胰腺炎（mass-type chronic pancreatitis，MTCP），由 Bekcker于 1973 年首先描述［1］，為節(jié)段性慢性胰腺炎的一種特殊類型，其臨床表現(xiàn)及實驗室檢查均不典型，極易誤診。以往由于對本病認(rèn)識不足，大多選擇手術(shù)治療，給患者造成極大的創(chuàng)傷及醫(yī)療資源的浪費。本文回顧性分析2007年2—10月我院診治的26例胰頭MTCP患者（其中經(jīng)手術(shù)或細(xì)針多點穿刺活檢病理證實20例，隨訪3年以上經(jīng)臨床證實6例）的臨床資料并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，旨在加強對MTCP的認(rèn)識，以提高對本病的診斷與鑒別診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例中，男21例，女5例，男女比例4.2∶1；年齡35～78歲，平均57歲。長期飲酒史12例，急慢性胰腺炎史7例，膽囊炎或膽管炎史15例，糖尿病史2例。臨床主要表現(xiàn)為不同程度的黃疸及上腹部疼痛，呈持續(xù)性和（或）間歇性隱痛，可伴惡心、腹脹，無明顯發(fā)熱，伴或不伴其他部位放射痛，各別患者可伴食欲減退、乏力、體質(zhì)量下降。

1.2 儀器與方法 所有患者均采用Philips Brilliance 64排128層螺旋CT儀行平掃+3期動態(tài)增強掃描。掃描參數(shù)：120～140 kV，200～270 mA，層厚、層距均為5 mm，根據(jù)需要部分加掃1～3mm薄層。常規(guī)掃描檢查前30 min內(nèi)口服含碘水劑1000 mL，禁食4 h以上，掃描范圍從肝門上方至十二指腸水平段。增強掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對比劑碘海醇（300 mgI/mL）80～100 mL，分別于注入對比劑后 20～25（動脈期）、45～50（靜脈期）、75～80 s（延遲期）行3期動態(tài)增強掃描。掃描完成后采用Standard（B）法1～3 mm薄層重建后傳入工作站，根據(jù)需要行MPR、VR和MIP，以觀察膽總管、胰管末端情況及胰周血管是否受累。

2 結(jié)果

2.1 胰頭形態(tài)特征 胰頭局限性增大23例（圖1～4），輪廓無明顯改變3例。最大徑2.6～5.7 cm，平均4.3 cm。形狀呈圓形或類圓形，邊緣光整6例；形狀不規(guī)則，呈分葉狀4例（圖1）；邊界不清16例。平掃密度均勻10例，其中4例呈等密度，6例呈略低密度；密度不均勻16例，表現(xiàn)為等低密度腫塊中夾雜點狀或小斑片高密度鈣化灶。增強掃描動脈期輕度強化，呈相對低密度，靜脈期及延遲期漸進(jìn)性強化，呈相對等密度21例；動脈期明顯強化2例；3期掃描均未見明顯異常強化3例。

2.2 胰、膽管改變 主胰管穿透征21例（圖3），主胰管于胰頭部截斷5例；主胰管輕中度擴張16例，平均直徑5.6 mm，其中呈串珠樣改變14例（圖4），平滑擴張2例；胰管走行區(qū)鈣化3例。膽總管輕中度擴張8例，明顯擴張2例，平均直徑9.7 mm；膽總管末端呈漸進(jìn)性變細(xì)7例，突然中斷1例；肝內(nèi)膽管明顯擴張2例，呈枯枝狀輕中度擴張8例。雙管征 10例，無不相交征。

2.3 胰周間隙改變 胰周脂肪間隙正常8例（圖2），脂肪間隙模糊16例（圖1），2例胰周脂肪間隙消失（圖4），可見血管輕度受壓，但無明顯管腔變形。腎前筋膜增厚17例。

3 討論

3.1 病理特征及臨床表現(xiàn) 胰頭MTCP又稱假腫瘤性胰腺炎，占慢性胰腺炎的10%～36%，93%的炎性腫塊位于胰頭部［2］，是節(jié)段性慢性胰腺炎的特殊類型。國內(nèi)主要以膽源性致病為主，由于胰腺炎反復(fù)發(fā)作，病變組織變性壞死、假囊腫形成，腺泡萎縮、減少，小葉間或胰管周圍纖維組織增生和慢性炎性細(xì)胞浸潤而形成炎性腫塊；由于胰腺纖維化伴增大、變硬，后期發(fā)生萎縮，導(dǎo)致胰管多呈串珠狀擴張，胰液內(nèi)蛋白質(zhì)及鈣質(zhì)沉積形成胰內(nèi)管鈣化。臨床主要表現(xiàn)為不同程度黃疸及上腹部疼痛，呈持續(xù)性或間歇性隱痛，可伴惡心、腹脹，無明顯發(fā)熱，伴或不伴其他部位放射痛，10%～20%患者可伴食欲減退、乏力、體質(zhì)量下降，可能與胰腺外分泌功能不足，導(dǎo)致吸收功能障礙和營養(yǎng)不良有關(guān)［2］。

3.2 影像表現(xiàn)

3.2.1 胰頭形態(tài)特征 ①輪廓改變：胰頭MTCP輪廓多較光整、各別形態(tài)欠規(guī)則，多數(shù)表現(xiàn)為胰頭局限性增大；各別腫塊較小時，胰頭輪廓可無明顯改變；胰體尾部早期由于纖維組織增生及炎性細(xì)胞浸潤而肥大、后期萎縮變小。②CT平掃：表現(xiàn)為等或稍低密度，邊界欠清晰，無明顯分葉或呈淺分葉，密度通常不均勻，且常合并鈣化，多為點片狀或砂粒樣鈣化；伴假囊腫時，腫塊內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)囊狀低密度影。③CT增強掃描：多表現(xiàn)為動脈期輕度強化，呈相對低密度；靜脈期與延遲期呈漸進(jìn)性強化［3］，呈相對等密度；假囊腫于各期均無強化，呈明顯低密度。少數(shù)腫塊于動脈期強化較明顯，呈相對高密度，可能與腫塊血供豐富及慢性胰腺炎急性發(fā)作時，血管活性物質(zhì)使血管擴張、毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)［2］。

3.2.2 胰、膽管改變 ①胰管擴張：腫塊型胰腺炎病變處胰管多正?；蚵宰兗?xì)，無明顯截斷，可見主胰管穿過炎性腫塊呈光滑的狹窄性改變或無異常，即主胰管穿透征［4］，是炎性腫塊的特征性改變。胰體尾部由于纖維化，胰管呈串珠樣擴張，同時可伴鈣化，沿主胰管走行的鈣化是診斷胰頭MTCP的可靠征象［5-7］。②膽管擴張：膽總管胰頭段由于胰頭腫塊壓迫及炎性浸潤引起膽總管管壁纖維化，導(dǎo)致膽總管下段呈漸進(jìn)性鳥嘴樣狹窄，一般無截斷改變，膽總管中上段呈輕中度擴張，而肝內(nèi)膽管壁由于炎癥刺激，導(dǎo)致管壁纖維化、增厚，管腔變窄、僵直，因此形成枯枝狀改變。③雙管征：膽總管及主胰管擴張程度較輕，膽總管下段呈漸進(jìn)性變細(xì)，主胰管呈串珠樣擴張，膽總管與胰管可見于壺腹部相交、匯合，無突然中斷改變。MSCT三維重建能清晰顯示膽總管及胰管走行情況，在一定程度上可取代胰膽管水成像、內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影的診斷作用。

3.2.3 胰周間隙改變 胰周脂肪間隙清晰，當(dāng)胰腺炎反復(fù)發(fā)作時，胰周脂肪間隙變模糊，但未消失。胰頭腫塊可壓迫胰周血管，造成血管移位，但無管腔變形及血管被包埋、侵犯等改變。炎性滲出物向腎旁間隙擴散，累及腎前筋膜，可使其增厚，腎前筋膜增厚有利于提示胰腺慢性炎癥。

3.3 鑒別診斷 胰頭MTCP表現(xiàn)雖具有一定特征性，但仍需與胰頭其他病變相鑒別，特別是與胰頭癌相鑒別，且臨床上多數(shù)胰頭癌常合并慢性梗阻性胰腺炎［5］。

3.3.1 胰頭癌 胰頭癌平掃腫塊邊界模糊，液化、壞死多見，假囊腫少見，鈣化極少見；增強掃描無延遲強化，呈相對低密度且邊緣模糊不清；胰頭癌合并胰腺炎動態(tài)增強掃描時，輕度強化的胰腺炎性組織內(nèi)可見更低密度結(jié)節(jié)影［8］。胰頭癌圍管性浸潤，導(dǎo)致膽總管及主胰頭管進(jìn)行性狹窄、截斷，遠(yuǎn)端胰管光滑擴張，胰頭癌雙管征較MTCP更常見，文獻(xiàn)［9］報道，胰頭癌與MTCP的雙管征發(fā)生率分別為81%和33.3%，雙管征出現(xiàn)強烈提示胰頭癌的診斷［10］。擴張的膽總管與主胰管不能在壺腹部匯合，而出現(xiàn)不相交征［11-12］，胰頭癌出現(xiàn)此征象為81%，而腫塊型胰腺炎多無此征象。胰頭癌無胰管穿透征，因此，用胰管穿透征鑒別兩者的特異性高達(dá)93%［13］。由于肝內(nèi)膽管壁無纖維化等炎癥改變，使肝內(nèi)膽管中重度擴張伴迂曲，形成“軟藤狀”改變，軟藤征高度提示胰頭癌。胰頭癌侵犯胰周大血管及胰后脂肪層，周圍血管脂肪層模糊或消失，血管受侵襲、包埋，而不是單純的推移。

3.3.2 溝槽狀胰腺炎 該病為慢性局限性胰腺炎的另一種類型，發(fā)病率 19.5%～24.5%［14-15］，發(fā)生于胰頭背側(cè)、十二指腸降部和膽總管下段之間（溝槽區(qū)）?？杀憩F(xiàn)為十二指腸壁增厚、水腫、管腔狹窄，十二指腸與胰頭之間出現(xiàn)囊性病變；病變常累及膽總管下段，膽總管呈漸進(jìn)性狹窄，胰管一般不受累。

3.3.3 胰腺結(jié)核 該病罕見，通常繼發(fā)于肺結(jié)核和淋巴結(jié)核，發(fā)病率 1.0%～10.0%［16］，主要位于胰頭，年輕人多見，多呈囊實性或囊性，增強掃描輕度強化或環(huán)狀強化，延遲期環(huán)形強化是結(jié)核病灶的影像特征，常有胰周淋巴結(jié)腫大及腹腔廣泛淋巴結(jié)鈣化。

綜上所述，CT對胰頭MTCP的診斷及鑒別診斷具有重要價值。當(dāng)胰頭腫塊伴鈣化，增強掃描呈延遲強化，膽總管漸進(jìn)性狹窄、主胰管呈串珠狀擴張，無不相交征，以及主胰管穿透征陽性時，需高度懷疑胰頭MTCP的可能。