● 張 萍 陳四文

疳證作為病名最早記載于《顱囟經(jīng)》，后在《諸病源候論》《太平圣惠方》等著作中也有記載。到了宋代，著名的兒科學(xué)家錢乙繼承了《顱囟經(jīng)》及諸家學(xué)說(shuō)，不但編著了兒科專書(shū)，而且對(duì)疳證另列專章[1]，認(rèn)為“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”，主張扶脾陽(yáng)、養(yǎng)胃陰之法，故以白術(shù)散治疳之初疾，益黃散療疳之久疾[2]，爾后醫(yī)家多從此說(shuō)。近來(lái)筆者研習(xí)李東垣陰火理論，發(fā)覺(jué)其論高屋建瓴，甚切實(shí)用，可為小兒疳證的診治提供新的思路，現(xiàn)探討如下。

1 從陰火論疳證的理論依據(jù)

疳證多因喂養(yǎng)不當(dāng)、乳食不節(jié)或其它疾病影響，導(dǎo)致脾胃受損，氣津耗傷，機(jī)體失養(yǎng)，而見(jiàn)形體羸瘦，精神萎靡，毛發(fā)干枯，面黃納少，脘腹膨脹，甚則青筋暴露等臨床癥狀。宋代·錢乙在《小兒藥證直訣·諸疳》中首先提出“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”“脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生，鮮不瘦而成疳矣”。清代·陳復(fù)正在《幼幼集成·諸疳證治》中亦指出：“有因幼少乳食，腸胃未堅(jiān)，食物太早，耗傷真氣而成者；有因甘肥肆進(jìn)，飲食過(guò)餐，積滯日久，面黃肌削而成者；有因乳母寒熱不調(diào)，或喜怒房勞之后乳哺而成者。有二三歲后，谷肉果菜恣其飲啖，因而停滯中焦，食久成積，積久成疳?！笨梢?jiàn)幼兒脾胃成而未全，全而未壯，若喂養(yǎng)不當(dāng)，飲食失節(jié)，則必?fù)p傷脾胃，導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化失職，從而產(chǎn)生挑食、厭食，甚至拒食等癥狀。若此時(shí)強(qiáng)迫幼兒多進(jìn)食，則易生積滯，如此日久，則成疳證[3]。

李東垣的陰火理論，是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)理論深化和臨床發(fā)揮后的產(chǎn)物，李東垣認(rèn)為陰火的產(chǎn)生乃飲食、勞倦、情志等因素?fù)p傷脾胃元?dú)夂笠穑谄洹镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗分屑疵鞔_提出：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜、怒、憂、恐，損耗元?dú)?。既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之?！薄捌⑽笟馓?，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！笨梢?jiàn)陰火的產(chǎn)生源于脾胃虛弱，元?dú)獠蛔?，氣機(jī)升降失常，即《內(nèi)經(jīng)》所云“上焦不行，下脘不通”，陰火的本質(zhì)乃心腎君相之火，不安其用，進(jìn)而乘犯他臟，侵害機(jī)體[4]。李東垣在《蘭室秘藏·勞倦所傷》中進(jìn)一步論曰：“脾胃氣虛，不能升浮，為陰火傷其升發(fā)之氣，榮血大虧，榮氣不營(yíng)，陰火熾盛，是血中浮火日漸煎熬?！币陨险撌稣f(shuō)明了陰火與小兒疳證均有脾胃損傷、氣營(yíng)不足這一共同的病變基礎(chǔ)，故可從陰火論治疳證。

2 從陰火論疳證的病變機(jī)理

李東垣認(rèn)為因飲食、勞倦等因素?fù)p傷脾胃，影響了脾胃的納化功能，則元?dú)饽藗?，元?dú)庥置鏆?，非胃氣不能滋也，若脾胃之氣損傷，則元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生。又認(rèn)為元?dú)庠谏砩鲜侵魃l(fā)的，而陰火是主降藏的，元?dú)馍l(fā)則和煦心肺，下濟(jì)肝腎；陰火降藏則溫養(yǎng)腎肝，上滋心肺。倘若脾胃元?dú)獠蛔?，清?yáng)下陷，谷氣不升，不足以上煦心肺，迫使肝腎陰火上乘陽(yáng)位。火與元?dú)獠粌闪?，陰火越升，元?dú)庠较?，且壯火食氣，陰火上沖，又可耗傷元?dú)?，如此惡性循環(huán)則產(chǎn)生內(nèi)傷熱中的病變[5]。正如李東垣《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》所謂：“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)?！w陰火上沖，則氣高而喘，身煩熱，為頭痛，為渴，而脈洪大……皆脾胃之氣不足所致也?！笨梢?jiàn)，脾胃虛弱，元?dú)獠蛔?，清?yáng)下陷，導(dǎo)致陰火上乘是內(nèi)傷熱中病產(chǎn)生的主要病理機(jī)制[6]。

對(duì)于疳證，錢乙論治最詳，認(rèn)為：“乳食不消，伏在腹中，乍涼乍熱，飲水或喘嗽，與潮熱相類，不早治，必成疳……令兒不食，致脾胃虛而發(fā)熱……益不食，脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生，鮮不瘦而成疳矣?！闭f(shuō)明了喂養(yǎng)不當(dāng)或飲食不節(jié)等損傷脾胃，致其運(yùn)化失常，壅聚中焦，形成積滯，日久化熱，納化失權(quán)，對(duì)乳食精微，無(wú)從吸收布散，致臟腑肌肉、四肢百骸失于濡養(yǎng)，形體日漸羸瘦，氣血虛衰，營(yíng)養(yǎng)不良，諸臟皆損，則成疳證[1]?！吨T病源候論》也明確指出：“蒸盛過(guò)傷，內(nèi)則變?yōu)轲?，食人五臟?！笨梢?jiàn)，疳證也屬于內(nèi)傷熱中病之一，蓋飲食勞倦，既傷脾胃，則元?dú)獠蛔?，而陰火?dú)盛。壯火食氣，則可見(jiàn)神疲乏力、納谷呆鈍等癥狀；火盛傷陰，營(yíng)血不足，無(wú)以奉養(yǎng)周身，則可見(jiàn)面黃肌瘦、毛發(fā)干枯等癥狀。對(duì)于這些內(nèi)傷熱中之病，李東垣認(rèn)為“惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈?！?/p>

3 從陰火論疳證的治法方藥

李東垣認(rèn)為飲食失節(jié)及勞役形質(zhì)等損傷脾胃元?dú)猓幓鸪擞诶ね林?，致谷氣、營(yíng)氣、清氣、胃氣、元?dú)獠坏蒙仙逃谖迮K六腑，是內(nèi)傷百病產(chǎn)生的根源，所以強(qiáng)調(diào)益氣、升陽(yáng)、瀉火是治療脾胃內(nèi)傷病的基本方法[6]?！镀⑽刚摗返谝环健把a(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯”便全面地概括了李東垣的這一治療思想。方中人參、黃芪、白術(shù)、甘草以益氣健脾，培補(bǔ)元?dú)猓徊窈?、升麻、羌活升?yáng)舉陷，以利樞機(jī)、復(fù)運(yùn)化；黃芩、黃連、石膏以瀉陰火，顧護(hù)元?dú)?。若陰火灼傷真陰，東垣謂“少加黃柏以救腎水，能瀉陰中之伏火。如煩猶不止，少加生地黃補(bǔ)腎水，水旺而心火自降?！笨梢?jiàn)益氣、升陽(yáng)與瀉火是相輔相成的，對(duì)于飲食勞倦，損傷脾胃，內(nèi)生火邪，致生百疾的治療尤為適宜，目前仍為臨床所常用。

需要說(shuō)明的是，諸多因素均可致脾虛氣陷，而其除了產(chǎn)生陰火外，還會(huì)并發(fā)濕濁、熱毒、痰飲、瘀血等內(nèi)傷之邪，乘虛侵襲土位，從而產(chǎn)生種種病變，兼夾血瘀、濕熱之候[7]。所以治療內(nèi)傷雜病還需根據(jù)所乘入的各種病邪產(chǎn)生的兼夾癥候不同而作隨證加減。如陽(yáng)氣郁陷，以氣虛為主者，不必加升陽(yáng)風(fēng)藥，待脾氣足，則脾陽(yáng)自可升發(fā)；火不盛者，不必加清火藥，待脾氣升，元?dú)獬?，則陰火自熄；若火勢(shì)劇則可隨證擇加清火藥；若用大劑補(bǔ)氣藥，可加少量清火藥，既制補(bǔ)氣藥之溫，又防止補(bǔ)氣有余生火?？梢?jiàn)李東垣深旨脾胃調(diào)理之法，提示后人不可執(zhí)于成方，要師其理法，辨證用藥。

4 結(jié)語(yǔ)

疳證的治療多以扶脾陽(yáng)、養(yǎng)胃陰之法為主，但李東垣陰火理論告誡我們，對(duì)于內(nèi)傷虛損之疾，不可一味拘泥于補(bǔ)，因過(guò)用溫補(bǔ)，不但暗耗陰血，且易閉門流寇，加劇病情。亦不可過(guò)于攻伐，因幼兒乃稚陰稚陽(yáng)之體，染疾多虛實(shí)夾雜，若攻伐太過(guò)，則必耗奪元?dú)?，變生它疾。故臨證審病，理應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，不可膠柱鼓瑟而犯虛虛實(shí)實(shí)之戒?？傊顤|垣在《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》以及張?jiān)嘏K腑辨證等基礎(chǔ)上，形成了獨(dú)樹(shù)一幟的內(nèi)傷脾胃學(xué)說(shuō)，并歸納了內(nèi)傷熱中病以脾胃虛弱，元?dú)獠蛔?，清?yáng)下陷，陰火上乘為主要的病因病機(jī)，以益氣、升陽(yáng)、瀉火為主要的治療法則，在論治內(nèi)傷雜病方面確有其獨(dú)到之處，為疳證的治療提供了新思路。