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(山東中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014)

月經(jīng)不調(diào)是以月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)間、經(jīng)量異常為主癥，伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)明顯癥狀為特征的疾病。按其臨床表現(xiàn)，可將其分型為“月經(jīng)先期”“月經(jīng)后期”“月經(jīng)先后無定期”“月經(jīng)量多”“月經(jīng)量少”等[1]。月經(jīng)不調(diào)是婦科四大疾病之首，其臨床癥候復(fù)雜多樣。目前西醫(yī)學(xué)依靠雌激素治療方案單一，中醫(yī)治療注重整體觀念，辨證論治，療效顯著[2]。張永臣教授從醫(yī)20 a余，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對月經(jīng)不調(diào)的診治頗有研究，取穴用藥獨(dú)具特色，臨床效果確切。現(xiàn)將張老師治療月經(jīng)不調(diào)的診療思想做一淺析。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

《脈經(jīng)》中首次提出了“月經(jīng)”之名。而在《素問·上古天真論》中就有對其具體的論述:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！庇纱丝梢姡釉陆?jīng)來潮與腎氣、天癸、沖任和胞宮息息相關(guān)。因此，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，月經(jīng)不調(diào)的病位在沖任和胞宮。病因包括內(nèi)因、外因和不內(nèi)外因，主要病因有外感濕熱寒邪，情志內(nèi)傷，房事不節(jié)，飲食不調(diào)，體質(zhì)因素等。病機(jī)多為臟腑陰陽失調(diào)，氣血失和，損傷沖任所致的胞宮功能受損，從而引起月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)間、經(jīng)量的異常。

葉天士提出“女子以肝為先天”，強(qiáng)調(diào)了肝在婦科疾病防治中的重要意義[3]。女子以血為根本，全身各部生化之血，皆藏于肝，其余部分下注血海，而為月經(jīng)。故肝失疏泄，太過與不及導(dǎo)致月經(jīng)先后期不定，胞宮藏瀉失常。肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，則瘀血阻滯胞宮，氣郁化火則下擾沖任。氣血之化生，則與脾胃密切相關(guān)?！毒霸廊珪D人規(guī)·經(jīng)不調(diào)》中有“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源?！盵4]若脾土虛衰，則生血無源，沖任虛衰，血?？仗?。此外，若脾氣虛弱，則統(tǒng)血失職，沖任不固；脾失健運(yùn)，水濕凝聚成痰，下注沖任，阻滯胞宮?！陡登嘀髋啤分杏小澳I郁而氣必不宣，乃腎氣或通或閉”[5]之說。月經(jīng)過多，多由于腎氣虛失于閉藏而沖任不固所致。月經(jīng)過少，多因腎陰不足，沖任不盛，血海不充所致。張老師認(rèn)為，外感風(fēng)寒火熱之邪，客于胞中，損傷沖脈為外因，肝郁氣滯，沖氣逆亂為內(nèi)因，是導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)最常見的原因。此外，隨著現(xiàn)代社會節(jié)奏的加快，人們的生活壓力與日俱增，應(yīng)著重考慮體質(zhì)因素和心理因素對月經(jīng)不調(diào)的發(fā)生和發(fā)展所產(chǎn)生的重要影響。月經(jīng)不調(diào)的辨證分析要以辨虛實(shí)為主，虛證多由于肝脾腎不足、氣血虧虛引起，實(shí)證則多表現(xiàn)為肝郁和痰濁。此病現(xiàn)在的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，以虛實(shí)夾證居多。因此張老師主張，治療月經(jīng)不調(diào)要在補(bǔ)腎疏肝、健脾和胃、調(diào)理沖任的基礎(chǔ)上，做到重注虛實(shí)辨證，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治。

2 治療方法

張老師通過潛心研究古今文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造性地提出了針?biāo)幗Y(jié)合治療月經(jīng)不調(diào)的方法，即針刺兼以中藥配合治療，取得了良好的治療效果。具體方法如下：①針刺療法取穴：第一組：百會、印堂、夾承漿、人迎、合谷、關(guān)元、血海、陰陵泉、足三里、太沖。第二組：肝俞、脾俞、胃俞、腎俞、三陰交、太溪，涌泉。操作方法：患者取仰臥位，針刺第一組穴位，針刺局部常規(guī)消毒，使用0.30 mm×40 mm毫針，平刺百會、印堂0.5寸～0.8寸，斜刺夾承漿0.3寸，直刺人迎0.5寸，避開頸動脈。其余穴位常規(guī)刺法，所有穴位均不行手法操作。得氣后，留針20 min。然后患者取俯臥位，針刺第二組穴位，針刺局部常規(guī)消毒，使用0.30 mm×40 mm毫針，風(fēng)池向鼻尖方向斜刺0.5寸～0.8寸，其余穴位常規(guī)針刺，均不行手法操作。得氣后，留針20 min。②中藥組方原則以健脾益腎為主，佐以理氣活血，組方如下：茯苓15 g，白術(shù)12 g，黨參15 g，白芍12 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸12 g，女貞子 12 g，山茱萸12 g，山藥12 g，淡竹葉9 g，鹿角霜15 g。療程：針刺每周2次，4周為1療程。中藥每日1劑，4周為1療程。

3 典型病例

金×，女，41歲，就診時(shí)間2016年11月20日。主訴：月經(jīng)不調(diào)11個(gè)月余。病史：患者于2015年12月行右側(cè)異位妊娠腹腔鏡流產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)期拖后，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，色淡，白帶正常，小腹墜疼，手腳怕冷，納可眠差，無其他不適。于2016年10月在山東省中醫(yī)院婦科門診就診，診斷為“子宮異常出血”。行B超檢查顯示：子宮肌瘤：子宮后位，宮體58 mm×55 mm×44 mm，形態(tài)規(guī)則，肌層回聲不均，后壁見10 mm×9 mm低回聲，內(nèi)膜厚約7 mm；血常規(guī)分析：血紅蛋白75 g/L↓、紅細(xì)胞壓積24.3 %↓、血小板343×109/L↑。內(nèi)分泌六項(xiàng)檢查：雌二醇326 pg/mL↑，其余五項(xiàng)正常。予中藥治療，癥狀稍有緩解，但效果欠佳。患者為求進(jìn)一步治療，遂來張老師門診就診。現(xiàn)癥見：漏咖啡色血10 d余，量少，現(xiàn)未凈，小腹墜痛，乏力，脈緩，舌淡苔白，舌邊有齒痕，脈沉，納眠可，二便調(diào)。中醫(yī)診斷：月經(jīng)不調(diào)(月經(jīng)后期)，辨證為氣血虧虛，治以健脾益腎、調(diào)和氣血為主。取穴：第一組：百會、印堂、夾承漿、人迎、關(guān)元、血海、陰陵泉、足三里、太沖。取仰臥位，局部常規(guī)消毒后針刺，得氣后留針20 min。繼而取俯臥位，針刺第二組：肝俞、脾俞、胃俞、腎俞、三陰交、太溪。局部常規(guī)消毒后針刺，得氣后留針20 min。針刺結(jié)束后，予以中藥治療，組方如下：茯苓15 g，白術(shù)12 g，黨參15 g，白芍12 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸12 g，焦艾葉15 g，女貞子12 g，墨旱蓮12 g，山茱萸12 g，山藥12 g，香附15 g，淡竹葉9 g，鹿角霜15 g。水煎服，1 d 1劑?；颊咦允隽翎樳^程中，小腹墜痛癥狀減輕。

二診：2016年12月4日?；颊咦允鲇?1月27日注射黃體酮，于11月30日月經(jīng)來潮?，F(xiàn)癥見：月經(jīng)量少，色暗，伴左側(cè)小腹脹痛，脈弦，苔黃伴齒痕。繼之前法，針刺第一組：百會、印堂、夾承漿、人迎、關(guān)元、血海、陰陵泉、足三里、太沖。局部常規(guī)消毒后針刺，得氣后留針20 min。針刺第二組：肝俞、脾俞、胃俞、腎俞、三陰交、太溪。局部常規(guī)消毒后針刺，得氣后留針20 min?；颊咦允鲠樉暮蠹匆娫陆?jīng)血量增加，色鮮紅，小腹疼痛感減輕。中藥繼之前方，共7劑，水煎服，1 d 1劑。

患者治療1個(gè)療程后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。為鞏固療效繼續(xù)治療1周。后隨訪1個(gè)月，未復(fù)發(fā)。

4 討 論

本次案例，患者已行腹腔鏡流產(chǎn)手術(shù)，此次病發(fā)亦發(fā)生在流產(chǎn)手術(shù)之后，張老師指出，對此情況需要結(jié)合其病史進(jìn)行辨證。流產(chǎn)術(shù)后，患者沖任胞宮受損，氣血虧虛，故出現(xiàn)經(jīng)期延后，經(jīng)量少，色淡，小腹冷痛等癥狀。治法以補(bǔ)腎健脾、調(diào)和氣血為主。

頭為精明之府，十二經(jīng)脈之氣血都聚集于此，百會位于頭部正中，可調(diào)節(jié)全身氣血，提升人體陽氣，而且百會具有寧心安神鎮(zhèn)靜之效，針刺百會可使患者精神放松，更有利于針刺得氣，從而促進(jìn)臨床療效。而百會、印堂、夾承漿和人迎相結(jié)合，亦可提升陽氣，調(diào)和氣血。取任脈經(jīng)穴關(guān)元，也是足三陰經(jīng)的交會穴，合血海以調(diào)血，合三陰交可調(diào)補(bǔ)肝腎。同時(shí)關(guān)元為調(diào)理沖任的要穴，沖任調(diào)和，則經(jīng)血按時(shí)而行。背俞穴為臟腑之氣輸注于背部的腧穴，取背俞穴可調(diào)節(jié)臟腑功能氣血。肝俞合太沖可疏肝解郁，腎俞合太溪可調(diào)補(bǔ)腎氣，脾俞、胃俞合陰陵泉、足三里可健脾和胃，益氣和血。諸穴配伍，起補(bǔ)腎疏肝、健脾和胃、調(diào)理沖任之功。加以中藥配合，辨證論治，將中醫(yī)外治與中藥內(nèi)服相結(jié)合，克服了單一治療方法的相對薄弱性，治療方案更為完善，內(nèi)外結(jié)合，雙管齊下，效果顯著、持久。

月經(jīng)不調(diào)雖然是一種常見的婦科疾病，但是病因病機(jī)復(fù)雜，臨床癥候眾多，治療起來較為困難。張老師通過四診參合與查閱古今文獻(xiàn)資料所創(chuàng)立的針?biāo)幗Y(jié)合治療月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)過多年的實(shí)踐，具有很大的臨床推廣價(jià)值。