江勇豪 翟柱文 陳沛林 袁國東 黃國豪 王偉金 馮清亮 李冰

當(dāng)前微創(chuàng)外科得到了很大的發(fā)展,大部分實(shí)踐中選擇在反麥?zhǔn)宵c(diǎn)腹腔穿刺將腦室-腹腔分流管置入,不過會出現(xiàn)并發(fā)癥［1］。由于導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展,有學(xué)者著手研究一套系統(tǒng)用于腦室-腹腔分流術(shù)的腹腔穿刺置管［2］。本院2010年1月～2016年12月收治的36例腦積水患者應(yīng)用本科研制腹腔穿刺置管系統(tǒng)進(jìn)行腹腔穿刺導(dǎo)入分流管腹腔段行腦積水腹腔分流術(shù),結(jié)果顯示安全性高、操作性強(qiáng),總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年1月～2016年12月收治的36例腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)患者作為研究對象,其中男24例,女12例,年齡18～70歲,平均年齡(46.28±7.91)歲。30例為外傷性腦積水患者,6例為腦出血術(shù)后腦積水患者。

1.2 方法 本研究應(yīng)用的腹腔穿刺置管系統(tǒng)由保護(hù)性穿刺器(發(fā)明專利)以及可撕裂導(dǎo)管鞘(實(shí)用新型專利)各1根組成；穿刺器有類似氣腹針構(gòu)造,分內(nèi)鞘外鞘,外鞘直徑20 G、長15 cm,內(nèi)鞘內(nèi)心是中空,內(nèi)鞘頭端圓鈍,頭端遇阻力可回縮于外鞘內(nèi),無阻力時可彈出于外鞘,外鞘頭端銳利；J型軟導(dǎo)絲可以自由通過內(nèi)鞘?？伤毫褜?dǎo)管鞘外鞘直徑9 F,長10 cm,內(nèi)鞘內(nèi)中空、鞘長11 cm,含1根頭端J型軟導(dǎo)絲,導(dǎo)絲長45 cm、直徑0.965 mm。

腹腔穿刺置管時選擇臍部為中心點(diǎn),臍中心左右旁開3 cm,借助布巾鉗2把,將鉗尖張開3 cm 對稱鉗入腹壁并用力將其提起,懸空腹腔,在臍緣行應(yīng)用保護(hù)性穿刺器進(jìn)行穿刺,穿刺時因內(nèi)頭端遇腹壁軟組織壓迫而回縮于外鞘內(nèi),突出腹壁后內(nèi)鞘自動彈出,導(dǎo)絲導(dǎo)引可撕裂導(dǎo)管鞘進(jìn)入腹腔。操作時保護(hù)性穿刺器保持進(jìn)針角度在60°左右,針尖朝著下腹偏左方向,等到穿破腹壁全層感覺到落空感即停止,保護(hù)性穿刺器與無栓注射器連接,在重力作用下,生理鹽水能夠通過注射器流入到腹腔中,順著保護(hù)性穿刺器內(nèi)鞘將頭端J型軟導(dǎo)絲導(dǎo)入向腹腔,保持腹腔以內(nèi)的長度在20 cm左右。接著將保護(hù)性穿刺器拔出,順著導(dǎo)絲將可撕裂型導(dǎo)管鞘置入,將J型軟導(dǎo)絲拔出,經(jīng)可撕裂導(dǎo)管外鞘向盆腔內(nèi)導(dǎo)入分流管腹腔端,把可撕裂導(dǎo)管外鞘撕裂。全部患者術(shù)后都接受腹部X線平片、CT復(fù)查,對引流管管的位置以及引流效果進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

36例患者均成功置管,置管成功率為100%,穿刺置管時間最短3 min,最長5 min,置管中無腹腔內(nèi)臟器損傷、腹腔內(nèi)出血出現(xiàn)。通過觀察發(fā)現(xiàn)穿刺系統(tǒng)未損傷血管或者腹腔臟器,分流管腹腔端可以準(zhǔn)確完成盆腔的導(dǎo)向。36例患者在手術(shù)結(jié)束后接受腹部X線平片復(fù)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)分流管處在腹腔中,無打結(jié)情況及反折情況,穿刺點(diǎn)無遺留瘢痕。36例患者均接受隨訪,隨訪時間最短5個月,最長7個月,隨訪期間無腹壁疝、腸粘連、腹腔內(nèi)臟器損傷等并發(fā)癥出現(xiàn),獲得滿意分流效果。

3 討論

有研究擬于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)行腹腔穿刺,將腦室-腹腔分流管置入,目的是防止開腹手術(shù)可能出現(xiàn)的腹部感染、腸粘連、腹壁疝、腸梗阻等并發(fā)癥,雖然這樣的穿刺能夠減少并發(fā)癥,不過術(shù)后需要較長時間恢復(fù),并且腹部存在手術(shù)瘢痕的可能性大［3,4］。這一方法基本都是應(yīng)用自制腹部穿刺針,或者將神經(jīng)外科大號吸引頭進(jìn)行磨制,使其成為腹部穿刺針,或者選擇鋼管與克氏針進(jìn)行腹腔穿刺。由于存在材料限制,直接實(shí)施腹腔穿刺會導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器受到損傷,同時由于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)腹腔穿刺置管可能使得分流管處在腹膜外,影響手術(shù)成功率,所以無法廣泛進(jìn)行推廣應(yīng)用［5,6］。另外也有通過腹腔鏡或者氣腹肌的輔助進(jìn)行置管的研究,這一方法能夠保證在直視下完成置管,具有非常高的可靠性,不過由于這一方法的實(shí)施對技術(shù)性要求高,且設(shè)備要求很高,無法推廣應(yīng)用于基層醫(yī)院中。

腹腔穿刺置管系統(tǒng)的導(dǎo)管腔直徑在9 F,折算約為2.9 mm,而腦室-腹腔分流管直徑在2.5 mm,所以能夠確保順暢通過分流管。穿刺置管系統(tǒng)長度是11 cm,導(dǎo)絲頭端的J型軟導(dǎo)絲質(zhì)地非常柔軟,同時腹腔穿刺置管系統(tǒng)頭端比較圓鈍,穿刺期間經(jīng)導(dǎo)絲牽引,基本不會對腹腔內(nèi)的臟器形成損傷［7,8］。本組36例患者均一次性完成穿刺置管,且均成功置管,置管時間3～5 min,全部患者均未出現(xiàn)腹腔臟器損傷、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。

在腹腔穿刺置管操作中分流管處在腹膜外是難以解決的一個重要問題。腹膜與腹壁間呈疏松黏合、脂肪組織充滿,穿刺時容易導(dǎo)致腹壁與腹膜發(fā)生分離,腹壁穿破后無法進(jìn)入到腹腔,使得分流管會處在腹膜之外。本研究選擇的穿刺置管系統(tǒng)具體是經(jīng)已經(jīng)進(jìn)入腹腔的導(dǎo)絲的導(dǎo)引下進(jìn)行腹腔穿刺,臍部腹膜與腹壁緊密黏合、足夠堅(jiān)韌,沒有足夠血管,皮膚與皮下組織以及與腹膜分離難度大,能夠防止腹腔穿刺時由于腹膜與腹壁分離使得分流管處在腹膜以外［9］。分析這一操作的優(yōu)勢主要體現(xiàn)如下：①保護(hù)性穿刺器頭端有保護(hù)裝置,長度只有11 cm,不會對腹腔臟器形成損傷。②保護(hù)性穿刺器的直徑較小,具有較強(qiáng)的支撐力,能夠順利將腹壁穿破,迅速進(jìn)入到腹腔中,確保導(dǎo)絲能夠順利置入。③臍部穿刺美容效果良好,不會遺留明顯瘢痕。有研究顯示,相較于在臍部其他位置置入分流管,選擇臍部作為分流管的置入位置能夠顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率［10］。大網(wǎng)膜在胃大彎和橫結(jié)腸之間連接,于臍平面以下反折向上連接著腹后壁腹膜,分流管導(dǎo)向臍部下方位置,從而被包裹的難度大。

為了保證置管效果需要注意如下：①在臍周四點(diǎn)用力將腹壁提起,確保腹腔內(nèi)空間足夠；②選擇臍部邊緣為穿刺點(diǎn),進(jìn)針角度保持在60°左右,針尖朝著下腹偏左的位置；③必須確保導(dǎo)管鞘完全插入腹腔,避免分流管出現(xiàn)扭曲；④這一方法適用于無腹部手術(shù)史、腸粘連及腹膜炎的患者,必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證以保證手術(shù)安全及效果；⑤極度肝脾腫大的患者應(yīng)該選擇腦室-心房分流術(shù)以保證效果。

綜上所述,腹腔穿刺置管系統(tǒng)在應(yīng)用中結(jié)合臍緣腹腔穿刺術(shù),能夠規(guī)避腦室-腹腔分流術(shù)腹腔穿刺置管的不足,同時不會對腹腔中臟器造成損傷,置管成功性高,操作方便、用時短,不會遺留瘢痕,美容度有保證,值得廣泛推廣。

參考文獻(xiàn)

［1］張義成.腹腔穿刺置管在腦室-腹腔分流術(shù)中的應(yīng)用.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(22)：94.

［2］杜天明,許典雙,王向宇.自制腹腔穿刺置管針在腦室-腹腔分流術(shù)中輔助應(yīng)用臨床研究.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2014,14(6)：540-542.

［3］韓彥武,趙景偉,王光明,等.新型腹腔穿刺針與單孔腹腔鏡聯(lián)合在腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水的應(yīng)用.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志 ,2014,19(10)：461-462.

［4］韓青松,劉瑞東,周憶頻.氣腹技術(shù)輔助自制腹腔穿刺器在腦室腹膜分流術(shù)中的應(yīng)用.重慶醫(yī)學(xué),2017,46(7)：965-968.

［5］劉磊,王光明,李文臣,等.22例肥胖腦積水患者的腦室腹腔分流臨床特點(diǎn)及其分析.中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015(3)：17-19.

［6］王鍵銘.C形套管針腹壁穿刺法在腦室腹腔分流術(shù)中的應(yīng)用(附68例分析).臨床軍醫(yī)雜志,2013,41(4)：414-415.

［7］邱明興,彭玉平,李煜,等.腦室端不同置管部位對腦室-腹腔分流術(shù)的影響.廣東醫(yī)學(xué),2014,35(20)：3191-3193.

［8］蘇祖祿,蘇海,張毅,等.第三腦室底造瘺術(shù)和腦室-腹腔分流術(shù)治療老年蛛網(wǎng)膜下腔出血伴遲發(fā)性腦積水的臨床對比.中國老年學(xué) ,2013,33(3)：540-541.

［9］王玉社,陳航,王勇,等.B超引導(dǎo)下腦室-腹腔分流術(shù)治療特發(fā)性顱高壓療效分析.中華醫(yī)學(xué)雜志,2016,96(23)：1856-1858.

［10］江勇豪,王偉金,馮清亮,等.腹腔穿刺置管系統(tǒng)在腦室-腹腔分流術(shù)中的應(yīng)用.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2010,15(6)：260-262.