王紹霞，馮順麗，趙明月，李 麗，黃 玉，劉紅靜

(1.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450008; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州 450046；3.河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院,河南 開(kāi)封 475000)

癃閉是盆腔惡性腫瘤患者進(jìn)行多臟器聯(lián)合切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。目前，西醫(yī)治療多采用留置導(dǎo)尿管來(lái)解決該并發(fā)癥，但長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管會(huì)給患者生活帶來(lái)不便，使其產(chǎn)生巨大的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重降低腫瘤患者的生存質(zhì)量。針灸和中藥在我國(guó)皆為活人之法，具有驅(qū)邪扶正、平衡陰陽(yáng)、補(bǔ)益氣血的作用。雖然針、灸、藥各有各的優(yōu)勢(shì)，但也有其自身的局限性。筆者臨證時(shí)根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論，采用補(bǔ)中益氣湯加味聯(lián)合針灸治療盆腔惡性腫瘤術(shù)后癃閉，取得了較好療效?，F(xiàn)將補(bǔ)中益氣湯加味聯(lián)合針灸治療盆腔惡性腫瘤術(shù)后癃閉經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 中、西醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

癃閉即西醫(yī)學(xué)的尿潴留，是指膀胱內(nèi)充滿尿液而不能正常排出的一種臨床癥狀，根據(jù)該病的病史和臨床特點(diǎn)可分為急性尿潴留和慢性尿潴留。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：癃閉是指以小便量少、點(diǎn)滴而出，甚則閉而不通為主癥的一種病證，其中小便不利、點(diǎn)滴而短少、病勢(shì)較緩的稱(chēng)為癃，小便閉塞、點(diǎn)滴不通、病勢(shì)較急的稱(chēng)為閉。清代醫(yī)家林珮琴在《類(lèi)證治裁·閉癃遺溺》中言：“閉者，小便不通；癃者，小便不利……閉為暴病，癃為久病。閉則點(diǎn)滴不通……癃?jiǎng)t滴瀝不爽。”兩者雖有區(qū)別，但均是指排尿困難，只是程度上不同，難以截然分開(kāi)，故常合稱(chēng)為癃閉。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為盆腔腫瘤術(shù)后發(fā)生尿潴溜可能有以下原因：①在手術(shù)切除腫瘤過(guò)程中損傷支配膀胱的神經(jīng)，造成神經(jīng)性膀胱功能障礙，出現(xiàn)尿潴留；②心理因素，如患者確診惡性腫瘤后往往出現(xiàn)精神過(guò)度緊張，再加上對(duì)手術(shù)、放射治療、化學(xué)藥物治療的恐懼、焦慮感，這種過(guò)度的精神緊張和焦慮、恐懼情緒反射性地引起尿道括約肌痙攣，使膀胱逼尿肌抑制，從而出現(xiàn)排尿不暢；③手術(shù)麻醉因素，如支配尿道、膀胱的神經(jīng)均屬于脊髓骶2～4節(jié)段，因此不論選擇硬膜外腔阻滯麻醉還是選擇腰麻，均可阻滯支配膀胱的神經(jīng)反射，出現(xiàn)尿潴留[1]；④盆腔腫瘤術(shù)后患者膀胱周?chē)鞴俸徒M織發(fā)生改變，加上手術(shù)后需要留置導(dǎo)尿，使尿液的排出依靠導(dǎo)尿管，倘若術(shù)后不注意膀胱功能的恢復(fù)訓(xùn)練，在導(dǎo)尿管拔出后膀胱內(nèi)壓力增高，不能引起排尿放射，出現(xiàn)尿潴留；⑤患者不習(xí)慣在病床上臥位排尿，也會(huì)導(dǎo)致尿潴留發(fā)生。

2 治療方法

癃閉病位主要在腎和膀胱，病機(jī)總屬為膀胱氣化不利，同時(shí)與脾胃有著密不可分的關(guān)系。實(shí)證由膀胱濕熱互結(jié)，氣化不利，三焦決瀆失司，形成癃閉；或肺熱壅盛，津液輸布失常，水道通調(diào)不利，熱邪閉阻，形成癃閉；或肝郁氣滯，或跌撲損傷，以及下腹部手術(shù)，引起筋脈瘀滯，影響膀胱氣化，導(dǎo)致小便不通。虛證因脾氣虧虛，運(yùn)化無(wú)權(quán)，升運(yùn)無(wú)力，影響膀胱氣化，導(dǎo)致小便不利；或年老腎氣虛憊，命門(mén)火衰，不能溫煦、鼓舞膀胱氣化，氣不化水，決瀆失司，形成癃閉[2]。《靈樞·口問(wèn)》曰：“中氣不足，溲便為之變。”又曰：“膀胱者，洲都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！笨梢?jiàn)，癃閉虛證的病機(jī)總為中氣不足、腎陽(yáng)衰憊。

筆者根據(jù)癃閉虛證的病機(jī)特點(diǎn)，在臨證時(shí)注重補(bǔ)益中氣、益腎溫陽(yáng)，常用經(jīng)方補(bǔ)中益氣湯。補(bǔ)中益氣湯出自李東垣之《脾胃論》，是調(diào)補(bǔ)脾胃、升陽(yáng)舉陷的代表方。李東垣總結(jié)多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)著成醫(yī)學(xué)史上著名的《脾胃論》，創(chuàng)立了脾胃學(xué)說(shuō)，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)，認(rèn)為“胃虛則臟腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)所受氣而俱病，脾胃虛則九竅不通”，這些均進(jìn)一步旁證了脾胃在疾病發(fā)生過(guò)程中及補(bǔ)益脾胃在疾病治療過(guò)程中的重要作用。尤其對(duì)于腫瘤患者而言，在經(jīng)過(guò)手術(shù)或放、化療的治療后，多數(shù)患者存在氣血不足的情況;而脾胃是氣血生化之源，故在治療癃閉時(shí)更應(yīng)該注重顧護(hù)脾胃，只有脾胃功能正常，機(jī)體的氣血才能得到充養(yǎng)，才能調(diào)動(dòng)自身機(jī)能抵御疾病。明代醫(yī)家李中梓也把補(bǔ)中益氣湯作為治療癃閉虛證的方劑之一，正如其在《醫(yī)宗必讀·小便閉癃》中所言：“大虛者，非與溫補(bǔ)之劑，則水不能行，如金匱腎氣丸及補(bǔ)中益氣丸是也?！?/p>

3 針灸和藥物并用的治療優(yōu)勢(shì)

針灸和中藥在我國(guó)皆為活人之法，均可驅(qū)邪扶正、平衡陰陽(yáng)。雖然針、灸、藥各有各的優(yōu)勢(shì)，但是也有其自身局限性。針灸外治，主治經(jīng)絡(luò)；中藥內(nèi)服，主治臟腑。因此，針灸和中藥兼施并用，能夠揚(yáng)長(zhǎng)避短，起到相輔相成、增強(qiáng)療效、縮短療程的效果?！峨y經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《千金方》等諸多中醫(yī)名著中都有針?biāo)幒嫌玫南嚓P(guān)論述，許多中醫(yī)大家也很是推崇針?biāo)幉⒂茫⒉粩嗟靥剿髌鋬?yōu)勢(shì)所在。早期醫(yī)家如醫(yī)緩、扁鵲、倉(cāng)公等都曾以針?biāo)幗Y(jié)合作為治療手段，如：先秦扁鵲治虢太子尸厥，先針“三陽(yáng)五會(huì)(百會(huì)穴)”，繼予藥物溫熨腋下，再服中藥湯劑，以針?biāo)幗Y(jié)合的方法達(dá)到了“起死回生”的效果[3]。漢代張仲景在《傷寒雜病論》中言：“陽(yáng)明中風(fēng)，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫，刺之小差，外不解，病過(guò)十日，脈弦浮者，與小柴胡湯。”提出陽(yáng)明少陽(yáng)邪氣閉郁于經(jīng)之證可先予針刺治療表證，使表證稍解，且針刺后的癥狀表現(xiàn)又能幫助醫(yī)生確定病邪的位置，指導(dǎo)臨床用藥?！夺樉拇蟪伞返淖髡邨罾^洲是明代的針灸大家，其在行醫(yī)的50余年里反復(fù)強(qiáng)調(diào)針灸、中藥不可缺一，如《針灸大成·諸家得失策》所言：“疾在腸胃，非藥餌不能以濟(jì)；在血脈，非針刺不能以及；在腠理，非熨炳不能以達(dá)。是針灸藥者,醫(yī)家之不可缺一者也?！碑?dāng)代名老中醫(yī)秦伯未主編的《中醫(yī)臨證備要》中記載了近半以方藥、針灸并用的病證[4]。

此外，中藥的副作用可以通過(guò)針灸來(lái)減少，原因有二：一是針灸作用于經(jīng)絡(luò)，而經(jīng)絡(luò)又內(nèi)連于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)，有引藥歸經(jīng)的作用，能促使藥物快速循經(jīng)入臟，極大地提高臨床療效；二是針灸能夠激發(fā)人體的自身調(diào)節(jié)功能，加快藥物的代謝，從而減少毒副作用。

4 病案舉例

患者，女，52歲，2017年4月24日初診。主訴：宮頸癌術(shù)后癃閉20 d?；颊?個(gè)月前于本院行子宮廣泛切除術(shù)加雙側(cè)附件切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后行放射治療，手術(shù)當(dāng)日留置導(dǎo)尿，術(shù)后曾試拔除導(dǎo)尿管不成功，繼續(xù)給予留置導(dǎo)尿以緩解膀胱憋脹；20 d前嘗試性拔出導(dǎo)尿管3次，均上午拔出尿管，下午即下腹部膨隆，采用熱敷、聽(tīng)流水聲等方法誘導(dǎo)亦排尿無(wú)效。彩超檢查提示膀胱充盈、殘余尿量約700 mL，故不得不重新插入導(dǎo)尿管?？滔掳Y見(jiàn)：面色微黃，下腹墜脹，食欲差，睡眠可，大便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：宮頸癌并發(fā)尿潴溜。中醫(yī)診斷：癥瘕并發(fā)癃閉，辨證屬中氣不足證。方予補(bǔ)中益氣湯加味，處方：黃芪15 g，黨參10 g，白術(shù)12 g，炙甘草6 g，升麻6 g，醋北柴胡6 g，當(dāng)歸9 g，陳皮9 g，焦三仙各15 g，續(xù)斷片12 g，狗脊12 g。3劑。每日1劑，水煎，1 d 2次，溫服。同時(shí)聯(lián)合溫針灸治療。針刺取穴：脾俞、胃俞、腎俞、膀胱俞、百會(huì)、氣海、關(guān)元、中極、足三里、陰陵泉、三陰交、太溪。操作方法：脾俞、胃俞、腎俞、膀胱俞、太溪采用補(bǔ)法，氣海、關(guān)元針刺得氣后繼續(xù)行針，使針感向會(huì)陰部放射；中極、陰陵泉采用瀉法，于足三里、三陰交在針刺的基礎(chǔ)上給予艾條灸，即在此2穴的針柄上各加用一長(zhǎng)約1 cm的艾條，點(diǎn)燃施灸，患者腹部針刺得氣后給予艾盒灸，在留針30 min期間施灸,每日1次。2017年4月25日二診：患者已能感覺(jué)到下腹部憋脹，當(dāng)晚在帶著尿管的情況下小便可以排岀，且比較順暢。效不更方，繼續(xù)按原方案針灸和服藥治療。2017年4月26日三診：患者導(dǎo)尿管已拔出，排小便無(wú)明顯不適。繼續(xù)給予原方5劑口服，以鞏固療效。

按 本例患者辨證為中氣不足證，中氣下陷，升提無(wú)力，故小腹墜脹不適；脾虛氣弱，升運(yùn)無(wú)力，膀胱氣化無(wú)權(quán)，故小便不暢；脾氣虛衰，氣血生化乏源，氣血虧虛不能濡養(yǎng)皮膚，則面黃；舌淡、苔白、脈沉細(xì)均為中氣不足之佐證。明代醫(yī)家言：“大虛者，非與溫補(bǔ)之劑，則水不能行?！惫P者選用補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方，隨癥加味，考慮患者經(jīng)濟(jì)情況，將原方中的人參換成了黨參。方中黃芪益氣；黨參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾；陳皮理氣；當(dāng)歸補(bǔ)血；柴胡、升麻升陽(yáng)舉陷；考慮患者納差，加用焦三仙開(kāi)胃健脾，以增強(qiáng)食欲；續(xù)斷片、狗脊補(bǔ)益腎氣。全方升提藥與補(bǔ)氣藥同用，既能溫補(bǔ)脾胃，又能補(bǔ)益腎氣，從而達(dá)到補(bǔ)養(yǎng)后天脾胃之氣和先天腎氣的作用。針刺取穴脾俞、胃俞具有健脾和胃的作用；腎俞、膀胱俞可調(diào)補(bǔ)腎氣；百會(huì)通督脈，能升提陽(yáng)氣；氣海、關(guān)元可振奮元?dú)猓恢袠O能梳理下焦膀胱氣機(jī)，助氣化而利水道；足三里可溫補(bǔ)脾胃之氣；陰陵泉是脾經(jīng)的合穴，具有健脾化濕、通利三焦的功效；太溪可益腎壯陽(yáng)；三陰交能益腎氣，理下焦，且為脾肝腎經(jīng)交會(huì)穴，可肝、脾、腎3經(jīng)并調(diào)。諸穴相配，補(bǔ)中益氣，益陽(yáng)啟閉，可幫助膀胱氣化，通利小便。由于艾灸可以振奮陽(yáng)氣，根據(jù)“虛者補(bǔ)之”“勞者溫之”的理論，故筆者治療時(shí)在患者腹部給予艾盒灸。臍為人體的神闕穴，具有獨(dú)特的生理結(jié)構(gòu)，灸后具有健運(yùn)補(bǔ)陽(yáng)、和胃理脾的功效；足三里、三陰交在針刺的基礎(chǔ)上給予艾灸，更有利于機(jī)體元?dú)獾幕謴?fù)。此外，艾灸產(chǎn)生的熱量是一種適應(yīng)于機(jī)體治療的物理因子，穿透力強(qiáng)，因此，借助艾火的溫?zé)岽碳ず痛┩噶?，可使藥物通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、治愈疾病的目的。針、藥、灸并用，內(nèi)外兼治，且針對(duì)病因病機(jī)，故而取得了良好的效果。

5 小 結(jié)

西醫(yī)治療盆腔惡性腫瘤常采用多臟器聯(lián)合切除術(shù)，因手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，故術(shù)后癃閉大多屬于虛證。筆者臨證根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論辨證論治盆腔惡性腫瘤術(shù)后癃閉，采用具有溫補(bǔ)脾胃、補(bǔ)益腎氣作用的補(bǔ)中益氣湯加味，配合脾腧、胃腧、腎腧、膀胱腧、氣海、關(guān)元、中極、足三里等穴針刺，同時(shí)施以灸法。中藥為內(nèi)服之法，主治臟腑；針灸為外治之法，主治經(jīng)絡(luò)；配合艾灸，振奮陽(yáng)氣。3法并用，揚(yáng)長(zhǎng)避短，相輔相成，能夠增強(qiáng)療效、縮短療程。臨證時(shí)只要辨證準(zhǔn)確，藥物配伍合理，穴位選擇精準(zhǔn)，灸法把控得當(dāng)，就能取得較為理想的療效。

6 參考文獻(xiàn)

[1]彭和枚.不同濃度小劑量布比卡因腰麻對(duì)肛周手術(shù)后是否留置導(dǎo)尿管決策的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013,11(29):55.

[2]王紹霞，王紅，張懷寶，等.腫瘤相關(guān)癥狀中醫(yī)外治手冊(cè)[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2015：128-129.

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[4]龔東方，楊海燕，張家維.針?biāo)幗Y(jié)合學(xué)術(shù)思想溯源[J].針灸臨床雜志，2004，20(8)：34.