樂斯婳 林友寶 陳洪宇

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053 2 浙江省寧波市海曙區(qū)西門望春社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江 寧波 315000 3 浙江省溫州市人民醫(yī)院 浙江 溫州 325000 4 浙江省杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

范文甫（1870—1936），字賡治，晚號(hào)文虎，浙江鄞縣（現(xiàn)寧波海曙）人。行醫(yī)四十余載，初擅瘍傷，繼專精內(nèi)科，臨床擅于治寒，亦長(zhǎng)于治溫。處方用藥，審慎果敢，不拘常格。

外感熱病中，活血化瘀法常用于治療溫病的各種瘀熱互結(jié)證。《金匱要略》載“熱之所過，血為之凝滯”，指出熱邪是導(dǎo)致血瘀的原因之一。而醫(yī)界開始廣泛重視活血化瘀法的運(yùn)用，乃始自清代溫病學(xué)說的發(fā)展。葉天士《溫?zé)嵴摗诽岢觥叭胙q恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?，指出溫?zé)嶂吧钊胙?，治療?dāng)涼血與活血并重。范氏認(rèn)為血瘀主要有三種不同的病機(jī)：氣虛、血熱互結(jié)、痰瘀同病，因而治法亦異[1]。溫病中活血化瘀法的運(yùn)用策略，范氏推崇葉天士及王清任，亦有自己的獨(dú)到見解。現(xiàn)據(jù)其醫(yī)案，闡述如下。

1 風(fēng)溫身痛，佐以活血止痛

部分醫(yī)家認(rèn)為瘀熱貫穿溫病的始終，各個(gè)階段均可運(yùn)用活血之品。而范氏認(rèn)為，溫病尚在氣、衛(wèi)，未及營血者，當(dāng)宜輕清為主，可根據(jù)病情適當(dāng)佐以活血藥。此時(shí)的活血化瘀藥，范氏一般選用桃仁等藥性平和且入肝經(jīng)之品，取其調(diào)暢血脈，通經(jīng)止痛之意。

如治：陳師母。風(fēng)溫內(nèi)熱，干于經(jīng)絡(luò)，面部浮腫，通體疼痛，熱迫下利。炙鱉甲、麻仁、杏仁、桃仁各9g，生石膏、小生地、鮮水蘆根各24g，生甘草3g[2]。

“風(fēng)溫者，初春陽氣始升，厥陰行令，風(fēng)夾溫也”。本案中風(fēng)溫之邪由衛(wèi)入里，氣分熱熾，當(dāng)有發(fā)熱、口干等癥。風(fēng)溫犯肺，肺失通調(diào)，津液失布，故面部浮腫。熱邪干于經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)瘀阻，不通則痛，故見通體疼痛。范氏用俞氏清燥救肺湯加減，方中生石膏、杏仁清熱宣肺，通調(diào)水道；生地、鮮水蘆根清熱生津；麻仁、鱉甲養(yǎng)陰潤肺；佐以桃仁，活血祛瘀通滯止痛。患者遍身疼痛，鱉甲可息內(nèi)風(fēng)，配合蘆根、石膏、杏仁、桃仁等亦有豁痰止痛之功。

2 熱入營血，直須涼血散血

溫病由表入里、由氣入血，在營血分的病機(jī)病理主要為熱傷營血、動(dòng)血耗血、瘀熱內(nèi)阻。故活血化瘀法在營血分證的治療中有著重要的地位。范氏此時(shí)往往重用活血祛瘀藥，并常將多種活血藥配伍，相須為用，增強(qiáng)療效。范氏將斑點(diǎn)、出血作為重用活血化瘀法的辨證要點(diǎn)。溫?zé)釤胧?，或失治誤治，熱入營血。營血受熱，上擾心神，則見譫語；熱傷血絡(luò)，故見斑點(diǎn)；熱迫血妄行，則致竅道出血。

如治：陳君。溫?zé)崛站脙?nèi)陷，身熱神昏，譫語煩躁，澀脈見于關(guān)下，細(xì)按之覺沉數(shù)。唇焦，牙齒縫中出血，舌黑而焦，有橫裂紋起芒刺，鼻血出多量。熱結(jié)旁流，下利清水，又有宿糞。奈何？唯有急下以存津，以希生機(jī)。炒枳殼、川樸各6g，生大黃、元明粉各9g，麥冬、元參各12g，大生地24g。二診：服前方此刻得下三次，脈象已出不少，唇亦轉(zhuǎn)紅，頗有生機(jī)。但邪熱內(nèi)陷，一時(shí)不能解，仍當(dāng)守法[2]。

本案為氣營兩燔，陽明腑實(shí)，損絡(luò)迫血。且脈沉澀數(shù)，真陰耗傷之象。范氏以大承氣湯合增液湯，瀉熱生津，釜底抽薪，急下存陰。藥后大便已下，唇舌黑焦已去，但譫語未除，滿口有血，此為熱入營血，迫血外溢，而血妄離經(jīng)則為瘀，瘀熱互結(jié)。血瘀不去，則新血不能安行無恙。繼續(xù)守前法治之。

又如治：鐘某。昨日用下藥，得下利，陽明熱郁，無從出路，于法亦是。今脈不振指，其元神覺不支，熱入血分，熾而不減，正不勝邪，將何施治？念其尚能吃藥，檢其身上有斑點(diǎn)發(fā)出，從血分治之，以希萬有一生之望。當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、炙甘草、大生地、連翹、葛根、柴胡、炙鱉甲、麥冬、天花粉[2]。

患者溫病下后，邪熱不減，正氣虧虛，正不勝邪。范氏檢其身上有斑點(diǎn)，故從血分治之，方用王清任解毒活血湯加減，當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花活血祛瘀，配以鱉甲、花粉等兼奏扶元養(yǎng)陰之效。此案提示：血分證運(yùn)用涼血活血法，識(shí)證關(guān)鍵在于皮膚斑點(diǎn)的有無。

3 邪伏于里，應(yīng)當(dāng)解毒活血

伏氣溫病包括春溫、伏暑等，與新感溫病不同之處在于初起即有里熱癥候。其發(fā)病多急暴，病勢(shì)多危重，病情多反復(fù)。伏氣溫病因伏邪內(nèi)發(fā)所致，故其由里達(dá)外者順，深陷于里者逆，以解毒活血為治療大法。

如治：梅亭。伏邪化熱，熱甚，神識(shí)不清，此乃冬不藏精所致。方擬解毒活血湯。生地黃12g，赤芍、連翹各9g，柴胡、生甘草各3g，枳殼、葛根、紅花各4.5g，桃仁、當(dāng)歸各6g[2]。

起病即見熱邪熾盛、神識(shí)不清等氣營分證，為伏邪溫病。范氏用解毒活血湯治療。解毒活血湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，原治瘟毒吐瀉初起。范氏用其治療伏氣溫病，方中生地清熱涼血滋陰；當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花活血祛瘀；連翹、葛根、柴胡透熱達(dá)表，清熱解毒；少佐枳殼行氣，以助活血；生甘草既清熱解毒，又可調(diào)和諸藥。全方共奏清熱解毒，涼血活血，透熱外達(dá)之效，是范氏治療伏邪溫病的獨(dú)特方法。此方清熱與活血并重，因熱伏于里，氣營不暢，熱壅血滯，血受熱灼，煎熬成塊，瘀熱互結(jié)。《金匱要略》曰“諸病在臟欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之”，故清熱解毒化瘀并用，佐以宣透之品，使?fàn)I和氣暢，使伏邪外透。

4 溫疫痘疹，兼用活血化瘀

溫疫每有斑疹。斑者，平于皮膚，觸之不礙手，壓之不退色；疹者，高于皮膚，觸之礙手，壓之色退。斑疹均有熱入營血，動(dòng)血灼絡(luò)所致。但又有不同，有“斑出于陽明，疹出于太陰”之說。認(rèn)為斑由陽明胃熱而發(fā)，疹因肺受風(fēng)溫而出。其對(duì)應(yīng)治法為治斑宜清胃瀉熱，涼血化斑；治疹宜宣肺達(dá)邪，清營透疹；斑疹同發(fā)，則以化斑為主，兼以透疹。

如治：楊師母。壯熱煩躁，目赤唇干，喘咳氣粗，疹點(diǎn)隱隱，出而不暢。川芎、葛根、絲瓜絡(luò)、紅花各9g，生甘草、蟬衣各3g，麻黃4.5g，生石膏18g。二診：疹見而不多。疹以出為順，仍宜透解。桃仁24g，紅花、當(dāng)歸、生大黃、葛根、赤芍各9g，炒枳殼、柴胡各6g，小生地15g，生甘草3g。三診：已瘥[2]。

前人認(rèn)為“麻為陽毒，以透為順”，有“麻不厭透，麻喜清涼”之論。在治療上，初期以辛涼透表，清熱解毒，后期以養(yǎng)陰清熱為指導(dǎo)原則。范氏據(jù)王清任經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為皰疹、皮疹、斑疹均是“瘀血滯于血管”，宜兼用活血化瘀之品，如川芎、赤芍、桃仁、紅花等?；颊呦党扇嘶悸檎?，疹出不暢，并見高熱喘咳，煩躁口干，此為熱毒熾盛，熱入氣營。初診用麻黃、蟬衣、葛根解表透疹，生石膏清肺胃蘊(yùn)熱，麻黃辛溫助熱，絲瓜絡(luò)、川芎活血通絡(luò)，生甘草清熱解毒，諸藥共奏透疹清熱，活血解毒之功。二診疹見而不多，蓋疹以出為順，故范氏易方，用王氏解毒活血湯加減，涼血活血，解毒透表。此案用活血化瘀之品以助解毒透疹，并用麻黃宣肺透表，此乃范氏獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。

5 小結(jié)

范氏以皮膚斑點(diǎn)、出血的有無，神昏譫語的有無，以辨邪熱是否在營血分。熱入營血，以清熱涼血與活血化瘀并舉。對(duì)活血化瘀法在熱病中的運(yùn)用，范氏有其獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，如認(rèn)為溫病伏邪宜解毒活血湯清熱解毒，涼血和營，透熱外達(dá)；麻疹發(fā)之后，當(dāng)用發(fā)表兼解毒活血之品。對(duì)活血化瘀藥物，范氏運(yùn)用亦十分靈活，以桃仁、紅花最為常用，當(dāng)歸、赤芍、川芎等品亦較高頻次地出現(xiàn)在配伍中。劑量選用，張弛有度，如桃仁輕者僅6g，重者則用至24g；紅花輕者4.5g，重者可用至9g。因此，范氏在溫病中運(yùn)用活血化瘀法的治療臨床經(jīng)驗(yàn)值得我輩借鑒。

[1]沈仲圭.范文甫學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)專輯評(píng)述[J].吉林中醫(yī)藥，1983(4)：43-44.

[2]浙江省中醫(yī)藥研究所，浙江省寧波市中醫(yī)學(xué)會(huì).范文甫專輯[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：64，67，69，87.