樓毅杰 徐曉東 紀(jì)云西 馬睿杰#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053 2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

徐曉東老師悉心研究方劑遣藥配伍三十余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，用藥?kù)`巧，療效卓著。祝味菊為海派名醫(yī)，善用溫?zé)嶂ǎ瑢?duì)疑難重癥皆嗜用“附子”，習(xí)稱“祝附子”。徐師深研祝氏《傷寒質(zhì)難》與醫(yī)案，察其在使用附子時(shí)，常與棗仁、磁石、茯苓配伍，十占七八。故徐師結(jié)合祝氏“溫陽”的學(xué)術(shù)思想與自身臨證經(jīng)驗(yàn)將其四味命之為“祝四味”，并廣泛運(yùn)用于臨床。筆者就此總結(jié)徐師“祝四味”臨證運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 “祝四味”配伍思想

“祝四味”以制附子為君，徐師認(rèn)為其雖為大熱救逆之品，然劑量不同，效能亦有差異。小劑量附子，通陽溫經(jīng)，可走通十二經(jīng)，走而不守；大劑量附子，直沉少陰，回陽救逆，固護(hù)元陽。為了制約附子竄烈上火，而又取其走經(jīng)通絡(luò)、直入少陰之性，祝氏設(shè)溫潛之法，借磁石沉潛，與附子一走一潛，以防虛火上竄。附子性燥，祝氏立溫潤(rùn)之法，借棗仁酸甘之性，合而化陰，棗仁與附子相配一陰一陽，一燥一潤(rùn)。且棗仁與磁石相伍，交通心腎，寧心安神。棗仁偏于入心，附子偏于補(bǔ)腎中元陽，而脾介乎于心腎之間，故擇用茯苓交通心腎，且附子升浮走竄，耗損脾氣，以茯苓顧護(hù)中焦脾土，茯苓入心，兼可寧心安神。四藥相合，升浮與沉降相配，燥烈與酸潤(rùn)相配，陰陽相合。

2 從“陰陽體用”理解“祝四味”調(diào)補(bǔ)陰陽之功

“內(nèi)陽外陰”的陰陽本體結(jié)構(gòu)理論由廣西中醫(yī)藥大學(xué)唐農(nóng)教授提出。其道明了陰陽的“體”，與“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”的“用”，闡述了陰陽的體用關(guān)系?！绑w”指本體，即物質(zhì)的實(shí)質(zhì)及產(chǎn)生相應(yīng)活動(dòng)的基礎(chǔ)；“用”指功用，即物質(zhì)的作用?！坝谩钡谋磉_(dá)建立在“體”的基礎(chǔ)上?！白Ｋ奈丁蓖ㄟ^附子補(bǔ)腎中元陽，并將所生之元陽借磁石之沉潛以納陽歸腎，同時(shí)借棗仁酸收，收納所生之陽。心、腎之間為太陰脾土，借茯苓健脾，同時(shí)交通心腎。“當(dāng)其位則正，非其位則邪”，疾病發(fā)病的基礎(chǔ)便是陰陽失和，陰陽錯(cuò)居其位[1]，徐師通過“祝四味”使腎陽溫煦脾土，脾土濡養(yǎng)心陽，使氣機(jī)條暢，從而激發(fā)人體自身抵抗力，以達(dá)陰陽和。

3 “祝四味”臨證運(yùn)用

徐師認(rèn)為“祝四味”能激發(fā)人體自然療能，故將“祝四味”運(yùn)用于無明顯外邪而出現(xiàn)的各類虛證之中。患者體虛，不宜使用大劑量附子，故在“祝四味”中附子用量偏小，常以3～10g為多。陰虛者3～5g，取善補(bǔ)陰者必于陽中求陰之意；陽虛者6～15g，取其通經(jīng)溫陽之用。臨證中對(duì)于女性患者，小腹綿綿冷痛，痛經(jīng)，畏寒者，常以紫石英代替煅磁石；男性性功能減退、易疲乏者，合以李可腎四味（枸杞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂、仙靈脾）；衛(wèi)表虛，易汗、自汗、頭汗者，加龍骨、牡蠣斂澀沉降；陰虛火旺，口舌生瘡、大便艱澀者，合潛陽丹以潛降上浮之火；陰虛久咳氣喘者，合全真一氣湯[2]；腰腿酸痛、口干津少者，常加木瓜、山茱萸以酸甘化陰；但欲寐、神疲乏力者，合以麻黃附子細(xì)辛湯。

4 醫(yī)案舉隅

李某，男，26歲。2017年8月11日初診：自春起鼻炎，鼻流清涕，不自覺流下，遇寒加重，偶有噴嚏，納可，易腹脹，大便正常，夜寐欠安，多夢(mèng)。前醫(yī)予蒼耳子散化裁，稍稍有效。徐師以蒼耳子散加祝四味治之：蒼耳子、辛夷各12g，薄荷（后下）、炙甘草、制附子各6g，煅磁石45g，茯苓、白芷、酸棗仁各15g。7劑。二診自訴鼻炎已愈，特來告知。

按：前醫(yī)投之蒼耳子散不效，并非選方施治之誤，蓋治法應(yīng)為扶正解表，若投參芪之屬扶正，恐令患者腹脹加劇。鼻炎久不愈，徐師從“腎為納氣之根”角度出發(fā)，認(rèn)為鼓舞腎陽為第一要義，同時(shí)清健中焦，故投祝四味合之，以附子通經(jīng)溫陽，茯苓清健脾土，故效。