張揚(yáng)

選取本院2016年10月～2017年4月收治的18例直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏的患者作為研究對(duì)象, 針對(duì)患者發(fā)生吻合口漏的原因進(jìn)行分析, 并探討其防治及護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年10月～2017年4月收治的18例直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏的患者作為研究對(duì)象, 其中,男12例, 女6例, 年齡39～81歲, 平均年齡(62.34±7.78)歲。腫瘤下緣距離肛緣3～8 cm。術(shù)后病理分型：高分化腺癌3例,中分化腺癌6例, 低分化腺癌8例, 未分化癌1例。病理分期：B期8例, C期10例。手術(shù)方法：手法吻合8例, 吻合器吻合10例。發(fā)生吻合口漏的時(shí)間為3～14 d, 漏口直徑為1.3 cm。

1.2 方法 針對(duì)患者發(fā)生吻合口漏的時(shí)間選取治療方式：16例患者吻合口漏的發(fā)生時(shí)間較晚, 全身感染癥狀較輕, 采取甲硝唑及慶大霉素反復(fù)低壓灌洗引流的保守治療方式；2例患者出現(xiàn)吻合口漏時(shí)間較早, 全身感染癥狀較重, 采取手術(shù)治療, 術(shù)中離斷原吻合口, 遠(yuǎn)端腸管封閉, 近端腸管行單腔造瘺。

2 結(jié)果

18例直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏的患者, 16例經(jīng)保守治療, 2例行手術(shù)治療。16例經(jīng)保守治療的患者中, 13例經(jīng)治療1周后癥狀顯著緩解, 吻合口漏發(fā)生至出院時(shí)間為10～15 d,且無(wú)肛周膿腫、盆腔膿腫及吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生；3例經(jīng)治療4周后無(wú)效而改行橫結(jié)腸雙腔造瘺術(shù), 6個(gè)月后再次行橫結(jié)腸造瘺還納術(shù), 其中1例出現(xiàn)吻合口狹窄, 排大便困難, 未給予特殊處理, 另2例愈合。早期即行手術(shù)治療的2例患者因手術(shù)及時(shí)恢復(fù)較好。

3 討論

3.1 吻合口漏的原因 導(dǎo)致吻合口漏的原因較多, 有患者自身的因素, 如患者的全身情況較差, 腫瘤導(dǎo)致的機(jī)體消耗加大, 腸道局部的慢性炎癥, 急性腸梗阻術(shù)前準(zhǔn)備不充分等［1］。本研究中晚期直腸癌患者居多, 均存在營(yíng)養(yǎng)差, 腸道準(zhǔn)備不充分的特點(diǎn)。醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)也存在一定的關(guān)系, 如人為將腸管系膜剔除過(guò)長(zhǎng), 過(guò)多的破壞直腸周?chē)难? 導(dǎo)致吻合口周?chē)难\(yùn)下降, 不利于吻合口的生長(zhǎng)［2］。吻合口的張力過(guò)大, 也可導(dǎo)致局部血供障礙, 吻合口漏發(fā)生的危險(xiǎn)性也增加［3-6］。吻合器使用不當(dāng), 也增加吻合口漏的幾率。本研究中吻合口漏發(fā)生的病例, 可能與手術(shù)操作不熟練、直腸系膜剔除過(guò)多、吻合口張力較大, 影響吻合口血供等相關(guān)。本研究中發(fā)生吻合口漏的18例患者中, 吻合器術(shù)后發(fā)生吻合口漏10例, 占55.6%, 可能與未充分分離兩斷端附近的脂肪和結(jié)締組織有關(guān)；男性患者12例, 占66.7%, 可能與男性骨盆狹窄, 難以操作相關(guān)。

3.2 吻合口漏的預(yù)防 針對(duì)吻合口漏的危險(xiǎn)因素, 可采取綜合性的預(yù)防措施。術(shù)前積極治療患者的合并疾病, 做好腸道的充分準(zhǔn)備, 有些患者已經(jīng)出現(xiàn)腸道梗阻的, 在術(shù)前腸道準(zhǔn)備不佳, 可在術(shù)中進(jìn)行補(bǔ)救措施操作, 方法為：經(jīng)闌尾向盲腸腔內(nèi)插入導(dǎo)管并對(duì)腸腔進(jìn)行灌洗, 清空結(jié)腸內(nèi)的腸內(nèi)容物, 直到?jīng)_洗水清亮為止, 只要腸壁無(wú)明顯水腫, 就能實(shí)施一期吻合；給予充分的腸外營(yíng)養(yǎng)支持改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,手術(shù)前后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可提高患者的手術(shù)耐受力, 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)中仔細(xì)操作, 保證吻合口無(wú)張力及良好的血供；常規(guī)在骶前放置引流管, 盆腔腹膜需嚴(yán)密縫合, 一旦發(fā)生吻合口漏, 不致于導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔感染。

3.3 吻合口漏的處理 依據(jù)吻合口漏出現(xiàn)的時(shí)間, 漏口的大小及患者的全身癥狀決定治療方式［7-9］。漏口出現(xiàn)較早,周?chē)尺B不緊, 或漏口較大, 患者局部及全身癥狀較重, 此時(shí)患者的全身癥狀較差, 需要早期進(jìn)行手術(shù)治療。本研究中,2例早期出現(xiàn)吻合口漏的患者均采取了手術(shù)治療的方式, 因?yàn)槭中g(shù)及時(shí), 患者恢復(fù)較好。而吻合口漏發(fā)生較晚, 炎癥反應(yīng)不嚴(yán)重者, 可采取保守治療的方式。保持骶前引流管的通暢及反復(fù)的骶前引流沖洗, 預(yù)防炎癥的擴(kuò)散是治療直腸癌術(shù)后吻合口漏的關(guān)鍵步驟。大部分吻合口漏的患者均能通過(guò)保守治療而治愈。本研究中13例患者通過(guò)保守治療治愈。超過(guò)4周保守治療仍不能愈合的患者, 自愈的可能性大大降低,建議行結(jié)腸造口術(shù)。本研究中3例患者因保守治療4周無(wú)效而行橫結(jié)腸雙腔造口術(shù), 術(shù)后恢復(fù)良好。

3.4 吻合口漏的護(hù)理 本研究中發(fā)生吻合口漏的原因?yàn)榛颊咝g(shù)前的腸道準(zhǔn)備不充分, 術(shù)中操作導(dǎo)致腸系膜切除過(guò)長(zhǎng)、吻合口周?chē)┭蛔愕? 應(yīng)注意加強(qiáng)護(hù)理, 避免造成嚴(yán)重感染導(dǎo)致患者病情加重。妥善固定患者的骶前引流管, 加強(qiáng)引流管的護(hù)理, 保持通暢, 避免扭曲堵塞, 隨時(shí)觀察引流液的性狀及數(shù)量, 采用生理鹽水進(jìn)行引流管的定時(shí)沖洗, 避免感染的發(fā)生；做好患者的心理護(hù)理, 避免患者因過(guò)度緊張、恐懼導(dǎo)致吻合口張力的增加, 避免患者增加負(fù)壓的動(dòng)作, 如咳嗽、便秘等, 避免患者長(zhǎng)時(shí)間的端坐位, 以免腹壓增加而引起吻合口的張力增加；晚間護(hù)理給予患者溫水泡腳, 促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù), 減輕患者腹脹, 減輕吻合口張力；可協(xié)助并指導(dǎo)患者進(jìn)行擴(kuò)肛訓(xùn)練, 2次/d, 達(dá)到減輕吻合口張力的目的［10-14］。

本研究中, 18例直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏的患者, 16例經(jīng)保守治療, 2例行手術(shù)治療。16例經(jīng)保守治療的患者中,13例經(jīng)治療1周后癥狀顯著緩解, 吻合口漏發(fā)生至出院時(shí)間為10～15 d, 且無(wú)肛周膿腫、盆腔膿腫及吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生；3例經(jīng)治療4周后無(wú)效而改行橫結(jié)腸雙腔造瘺術(shù), 半年后再次行橫結(jié)腸造瘺還納術(shù), 其中1例出現(xiàn)吻合口狹窄,排大便困難, 未給予特殊處理, 另2例愈合。早期即行手術(shù)治療的2例患者因手術(shù)及時(shí)恢復(fù)較好。

總之, 導(dǎo)致吻合口漏的原因較多, 一旦發(fā)生需要依據(jù)患者出現(xiàn)吻合口漏的時(shí)間及全身狀況選擇合適的治療方式, 并進(jìn)行全方位的護(hù)理, 保證患者疾病的康復(fù)。

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