任國慶崔云陶方澤

1 浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

血精是男科的常見病，西醫(yī)治療常顯不足，中醫(yī)藥對血精的治療及調(diào)護卻有獨特優(yōu)勢。崔云主任中醫(yī)師為浙江省名中醫(yī)，從醫(yī)數(shù)十載，學驗俱豐，長期從事男性泌尿生殖系統(tǒng)疾病的臨床、科研、教學工作，擅長從肝腎論治療男科疾病，衷中參西，遣方用藥于平凡中寓深意，常法中另辟蹊徑，值得學習與借鑒。崔師基于肝腎二臟與血精的密切關聯(lián)，辨治血精時，施以滋腎疏肝、泄?jié)崂麧?、化瘀止血治法，為血精的治療提供了新思路?/p>

1 歷代醫(yī)家對血精病因病機的認識

血精首載于隋代巢元方的《諸病源候論·虛勞精血出侯》：“腎藏精，精者，血之所成也，虛勞則生七傷六極，氣血俱損，腎家偏虛，不能藏精，故精血俱出也?！闭J為血精主要是由腎氣虧虛，精血俱損導致。明·皇甫中《明醫(yī)指掌》曰：“好色之徒，勤于御女，精出有限而欲無窮，血為火迫，不及化精，故其色赤，從乎血也?！薄毒霸廊珪氛f：“精道之血必自精宮血海，……凡勞傷五臟，或五志之火，致令沖任動血者，多從精道而出?！边@些論述都強調(diào)了血精多由相火妄動，迫血妄行所致?！峨y經(jīng)》曰“脾裹血”，沈目南《金匱要略注》又云：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！北砻髁藲庋倪\行離不開脾的固攝，因而有學者認為若脾氣虛弱，血失統(tǒng)攝，則血溢脈外，隨精而出發(fā)為本病[1]。故而對于本病的治療多從腎、脾、相火來論治，認為腎氣不足，封藏失職，脾氣統(tǒng)攝失司，血與精并出；或相火妄動，灼傷血絡，擾動精室，導致血不循經(jīng)，精血俱出。臨床上常用滋陰降火，涼血止血，益氣健脾等治法治療本病。

然而血精的病位主要在下焦精室，與肝有密切的關系。根據(jù)肝經(jīng)的循行路線以及結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學中精囊、輸精管等生殖管道的解剖位置可知，精室所處的少腹為肝經(jīng)所主之地。且肝藏血，主疏泄，具有疏通氣機和調(diào)暢全身氣血在脈道中運行的作用，許多出血性的疾病與肝的功能失調(diào)有密切的關系[2],如《血證論·臟腑病機論》所言：“肝屬木，肝氣沖和條達不致遏郁，則血脈得暢。設肝郁為火，則血不和，火發(fā)為怒，則血橫決?！毖颊叱３Ｒ虿∏檫w延反復發(fā)作，四處求醫(yī)而肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀而血不循經(jīng)，甚者肝郁化火，迫血妄行，導致病情加重，因此，崔師比較重視肝在血精發(fā)病過程中的作用，以及與腎之間生理病理緊密聯(lián)系所產(chǎn)生的影響，因而治療時常以肝腎一并論治。

2 血精與肝腎的生理病理相關

肝腎同居下焦，通過經(jīng)絡與前陰生殖系統(tǒng)相互絡屬，且肝血和腎精都來源于水谷之精氣，可以相互滋養(yǎng)化生，俱榮俱損[3]，共同影響著天癸的運行和生殖之精的化生。朱丹溪在《格致余論·相火論》中謂：“具于人者，寄于肝腎兩部”，肝腎二臟內(nèi)寄相火，相火為生理之火，下焦臟腑功能無不有賴于肝腎相火的溫煦、推動作用。腎主封藏，主前陰精竅，精室的開合、精液的施泄、精室中血液的運行都依賴于腎中精氣的推動作用；肝主疏泄，可以調(diào)節(jié)全身氣、血、精、津、液的運行[4]，使氣、血、精、津、液各行其道，肝氣的條達舒暢與精關的開啟和閉合有密切的關系。正如朱丹溪在《格致余論》所說“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，腎主閉藏和肝主疏泄功能相互為用、相互制約的協(xié)調(diào)有序，共同維護著精液的生成、運行、貯藏和施泄以及血液的正常運行，血精病的發(fā)生與肝腎的功能失調(diào)密切相關。

血精患者經(jīng)抗生素治療或內(nèi)服中藥治療后病情緩解，常因不當生活習慣誘發(fā)，反復遷延，精血耗傷，故而臨床上所見患者多為虛實夾雜。崔師認為血精從肝腎論治的常見證型為陰虛肝郁，瘀濁阻絡。朱丹溪在《格致余論》中云“肝腎之陰，悉具相火”，而血精日久難愈，精血耗傷甚者，常導致肝腎陰虛不能制約相火，精室及絡脈反復被擾動灼傷，病情進一步加重。《四圣心源》：“凡病之起，無不因木氣抑郁不生是以病也?！薄毒霸廊珪び糇C》亦云：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也?！贝蟛糠只颊哂捎谌狈镜尼t(yī)學知識，往往對血精比較恐懼，害怕影響到性功能以及再次同房時出血，加重心理負擔而郁悶苦惱；以及患者因病情反復，奔走求醫(yī)而肝郁氣滯，情志不暢，樞機不利，進而氣滯血瘀，加重出血；再者血不循經(jīng)，停而為瘀，阻滯精室，日久敗精瘀血釀生濕熱痰濁，與氣血相結(jié)于血脈，導致病情復雜，遷延難愈，有如葉天士所言“邪與氣血兩凝，結(jié)聚絡脈”之久病入絡之狀。崔師基于以上病因病機，認為血精的治療應從肝腎入手，滋陰降火，和解樞機，恢復精室功能為要，達到整體與局部的氣、血、精三者動態(tài)平衡。

3 臨證施治

3.1 滋腎疏肝止血為基本的治法：精室為奇恒之府，有能藏能泄的生理特點，通過經(jīng)絡與肝腎相連，崔師故而從肝腎論治，使精、血化生有序，各行其道，精室功能恢復如常。以肝腎陰虛，相火失其制約而論，應用滋水涵木，降火止血之法，以求“壯水之主，以制陽光”，精室位于肝經(jīng)循行之處，肝喜條達惡抑郁，《證治匯補·郁證》提出“郁病雖多，皆因氣不固流，法當順氣為先”，故治療中不可一味填補滋膩，應加用肝經(jīng)藥物直達病所，行疏肝解郁，泄?jié)峄鲋?。本病為出血證，應適當佐加涼血止血、收澀止血藥物，以期收獲血止之功，但不宜一味涼遏收澀?！半x經(jīng)之血即是瘀血”，病久敗精瘀血、濕熱痰濁之邪蘊結(jié)精室，可加重出血和發(fā)生新的病理改變，因此，泄?jié)崂麧窕鲐灤┘膊≈委煹氖冀K。泄?jié)崂麧?、化瘀止血既體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念和辨證論治指導下的“通因通用”治法，與精室“腑以通為用”的生理特性相合拍，又體現(xiàn)外科切開引流的作用。

3.2 用藥特色：崔師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗和體會認為，治療血精從肝腎論治應以滋腎疏肝止血，泄?jié)崂麧窕鰹樵瓌t，應用自擬滋腎疏肝止血方隨證加減。方由大生地、當歸、枸杞子、生白芍、女貞子、旱蓮草、廣郁金、茜草、淡竹茹、茯苓、虎杖、梔子、雞血藤、生甘草、生谷芽、生麥芽、紅棗組成。出血不止，可加生地榆、仙鶴草收澀止血；會陰部脹痛不適可加威靈仙、烏藥行氣止痛；小便澀痛可加滑石、車前子利尿通淋；腎虛腰膝酸軟可加續(xù)斷、牛膝、石斛補肝腎強筋骨；陰囊脹痛可加荔枝核、橘核行氣通絡止痛。精液中白細胞多者，加白芷，天花粉，黃芩，黃柏等排膿祛濁，清熱解毒。

方藥分析：生地黃入肝、腎經(jīng)，甘苦寒，既可滋肝腎之陰液，又可以入營血分退虛熱，為清熱、涼血、止血之要藥；白芍善于養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，即可與甘草相配酸甘化陰，又可與當歸相伍，補益肝血，二藥合為君藥。枸杞子歸肝腎經(jīng)，尤善平補肝血腎精；女貞子性寒涼，歸肝、腎經(jīng)，《本草經(jīng)疏》云：“女貞子，氣味俱陰，正入腎除熱補精之要品?！鄙醚a肝腎，泄相火；旱蓮草味甘酸、性涼，《唐本草》曰：“墨旱蓮主血痢，針灸瘡發(fā)，洪血不可止者敬之。”功擅滋補肝腎，涼血止血；數(shù)藥合用，共奏滋補肝腎陰液，制約亢盛相火之功。廣郁金，性辛苦寒，歸肝膽心經(jīng)，《本草備要》謂其能：“行氣，解郁，泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁”，其既入血分，又入氣分，善于活血止痛，行氣解郁，清心涼血，尤善治療肝郁氣滯之血證。淡竹茹、茜草，性寒，涼血止血以治其標；虎杖、梔子、雞血藤，三藥共奏清熱解毒，活血化瘀，利濕導濁之功，循肝經(jīng)直接作用于病所，有利于精室敗精瘀血的排出。茯苓健脾利濕，生谷芽、生麥芽疏理肝氣、兼助脾運，生甘草調(diào)和諸藥、合紅棗固護脾胃、養(yǎng)血安神、生津潤燥。諸藥合用，肝腎陰液得補，相火得降；肝郁得疏，氣血流暢，瘀濁祛除，出血得止，氣血、精液各行其道，精室藏泄功能恢復如常，諸癥自愈。

3.3 預防與調(diào)護：崔師臨證辨治血精時特別注重對患者藥物治療之外的防護，認為該癥的治療還應從排精頻度、心理情志活動、飲食勞倦、生活起居等方面進行調(diào)控。血精患者應適度增加排精的頻率，使敗精瘀血、濕熱痰濁等得以排泄，有利于精與血的新陳代謝，正如《呂氏春秋·達郁》所言：“流水不腐，戶樞不蠹，動也”?；颊卟灰私^對禁欲，但不可縱欲，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》指出“房事勿令竭乏”，以防血精復發(fā)。吳昆《醫(yī)方考》言“情志過極，非藥可醫(yī)”，葉天士《臨證指南醫(yī)案》亦語“然藥乃片時之效，欲得久安，以怡悅心智為要旨耳”，因而崔師認為[5]肝氣郁結(jié)、情志內(nèi)傷是男科疾病的常見的致病因素，故尤為重視心理疏導在男科病治療中的作用，常常在臨床中耐心地對患者進行科普及健康教育，使其消除緊張焦慮情緒，放下思想包袱，樹立了戰(zhàn)勝本病的信心，積極配合治療，有利于疾病向愈。囑患者應忌食辛辣刺激食物，飲食宜清淡，戒除煙酒等有害生活習慣。生活起居上應作息規(guī)律，適當參加體育活動，不宜過于疲勞；勞逸結(jié)合，不易久坐，避免長時間對會陰部位壓迫，影響局部氣血運行。

4 驗案舉隅

患者張某，男，30歲。2016年11月14日因“血精反復發(fā)作1年余”前來就診，曾服左氧氟沙星等抗生素治療，有好轉(zhuǎn)但反復未愈。近來又出現(xiàn)精液中有血絲，腰膝酸軟，性欲可，伴有射精痛及會陰部、腹股溝隱痛不適，平素有心煩多夢，常有失眠，口咽干燥，自述易怒愛生氣，善太息，飲食可，舌質(zhì)紅紫有瘀點、少苔，脈細數(shù)。實驗室精液鏡檢：紅細胞+++，白細胞++；經(jīng)直腸彩超示：精囊體積稍大，囊壁毛糙，回聲不均，其余檢查未見異常。西醫(yī)診斷：精囊炎；中醫(yī)診斷：血精，辨證為陰虛肝郁，瘀濁內(nèi)阻。治以滋腎疏肝，泄?jié)崂麧?、化瘀止血之法，方選自擬滋腎疏肝止血方加減。處方：大生地、淡竹茹、生谷芽、生麥芽各20g，當歸、茜草、雞血藤、梔子各10g，枸杞子、生白芍、女貞子、旱蓮草、廣郁金、茯苓、虎杖各15g，生甘草6g，紅棗10枚。日1劑，濃煎，分3次服，連用7天。2016年11月21日復診：自述精液血絲減少，會陰部隱痛不適仍有，其余癥狀稍改善，舌紅少苔，脈細數(shù)。前方加威靈仙10g，繼服7劑，煎服方法同前。2016年11月28日再診：精液中血絲無，精液呈淺褐色，其余癥狀有改善，舌脈如前。前方加白芷、天花粉各10g，繼服14劑，囑其心態(tài)放松，適當多排精液。2016年12月12日再診：精液灰白，精液鏡檢紅細胞-，白細胞+，前方去白芷、梔子、雞血藤，加生白術、生黃芪各15g，煎服方法同前，繼續(xù)服用1月，鞏固療效，少食辛辣刺激，少坐多動，戒除煙酒，起居有時。隨訪3月，血精未再發(fā)作。

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