韓鋁洲金中梁

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

2 浙江省余姚市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 余姚 315400

金中梁老師從事醫(yī)療、教學(xué)工作60年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)治療疑難雜癥，能自出機(jī)杼，圓機(jī)活法，多有發(fā)明，其對(duì)外科難癥，頑癥、久病多從瘀論治，尤為推崇王清任之血府逐瘀湯，應(yīng)用嫻熟，每每取效較佳，筆者有幸隨先生臨證多年，現(xiàn)舉醫(yī)案三則，將其運(yùn)用血府逐瘀湯經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

1 蛇串瘡

張某，男，65歲。2015年3月29日初診。4月前患者右側(cè)胸背皮膚出現(xiàn)簇狀水皰伴刺痛，曾診斷為“帶狀皰疹”，予“阿昔洛韋片”抗病毒及“彌可?！睜I(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后，皰疹漸結(jié)痂、消退，疼痛卻日益甚，痛如燒熱之針刺于肌膚，灼痛難忍。現(xiàn)癥見(jiàn)右胸背患處有色素沉著，呈深褐色，伴明顯灼熱刺痛，痛處固定不移，疼痛夜間為甚，納欠旺，寐劣，二便無(wú)殊，舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈弦澀。中醫(yī)診斷：蛇串瘡，辨證為氣滯血瘀，余邪阻絡(luò)。治以活血化瘀，行氣止痛，搜風(fēng)剔絡(luò)。處方∶桃仁、川芎、當(dāng)歸各12g，紅花、柴胡、炙甘草各6g，川牛膝、桔梗、白僵蠶各10g，赤芍、枳殼各15g，生地黃24g，全蝎3g，蜈蚣1條。7劑，每日1劑，早晚分服。二診，患者訴灼熱疼痛大減，存少許刺痛不適，夜寐能安，前方加郁金、絲瓜絡(luò)各10g，續(xù)服7劑，每日1劑，早晚分服。三診，訴刺痛盡去，患處殘留少量色素沉著。前方再進(jìn)7劑，隔日1劑，早晚分服。

按：蛇串瘡又稱纏腰火丹，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之帶狀皰疹。諸醫(yī)善治帶狀皰疹初期，該病后期神經(jīng)痛的治療，頗為棘手。金老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)該病后期常表現(xiàn)為：患病日久，痛呈刺痛，且痛處固定不移，疼痛以夜間為甚，常伴局部色素沉著，舌質(zhì)暗紅、脈弦澀。以上表現(xiàn)皆為瘀血為患之象。葉天士指出：“久病入絡(luò)，瘀血作痛。”故金老師將其辨證為氣滯血瘀，余邪阻絡(luò)。治療以血府逐瘀湯活血化瘀，行氣止痛?！杜R證指南醫(yī)案》記載：“久痛必入于絡(luò)，絡(luò)中氣血，虛實(shí)寒熱，稍有留邪，皆能致痛。”久病而入絡(luò)，一般草木、金石之品難以搜逐，故善用僵蠶、全蝎、蜈蚣搜風(fēng)剔絡(luò)之品，以開(kāi)結(jié)導(dǎo)滯，直達(dá)病所。方中郁金活血行氣止痛，絲瓜絡(luò)通經(jīng)活絡(luò)，諸藥合用，切中病機(jī)，故獲良效。

2 脫疽

錢某，男，40歲。2015年4月19日初診。半年前患者逐漸感左下肢麻木、冷痛，加重1月。白天步行呈間歇性跛行，跛行距離漸短，夜間疼痛明顯，常彎腰抱膝而坐，夜不能寐，其人素喜野外涉水垂釣且嗜煙?，F(xiàn)癥見(jiàn)左下肢疼痛伴活動(dòng)障礙，足背皮膚蒼白，膚溫冰冷，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，趾甲增厚，舌質(zhì)暗淡、苔薄白，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：脫疽，辨證為血瘀氣滯，治以活血化瘀通脈。處方：桃仁、桂枝、留行子各10g，赤芍、熟地黃、川牛膝、丹參、枳殼各15g，川芎、當(dāng)歸各12g，紅花5g，雞血藤20g，柴胡、炙甘草各6g，水蛭、通草各3g。7劑，每日1劑，早晚分服，并囑患足保暖，戒煙。二診，下肢麻木疼痛減，皮膚稍溫，足背動(dòng)脈微弱，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈細(xì)澀。前方去桔梗，加炒黃芪40g，炒黨參20g。7劑。三診，下肢痛瘥，患處皮膚溫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)，黃芪改60g。7劑。前后加減共進(jìn)40余劑，疼痛消減，病去人安。

按：脫疽指發(fā)于四肢末端，嚴(yán)重時(shí)指（趾）節(jié)壞疽脫落的周圍血管病，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化性閉塞癥和糖尿病足疾病[1]。金老師結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，認(rèn)為本病由于脈管閉塞不通，以致血行不暢。因血能載氣，血瘀而氣滯，氣血不能暢達(dá)四末，因此患部失于營(yíng)血的濡養(yǎng)及陽(yáng)氣的溫煦。古人云：“不通則痛，不榮則痛”，故見(jiàn)左足疼痛難忍。氣血受阻不能下達(dá)于患足，可見(jiàn)膚色蒼白，膚溫冰冷，趾甲增厚。故治療以活血化瘀通脈。前方用桃仁、紅花、赤芍、川芎、熟地黃、當(dāng)歸、雞血藤、丹參等大量活血之品以祛瘀，水蛭破血化瘀，牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行，枳殼、柴胡理氣行滯，黃芪、黨參益氣以行血，桂枝溫經(jīng)通脈，通草、留行子通利脈管，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏活血化瘀通脈之功。

3 附骨疽

蔡某，男，56歲。2015年12月06日初診。10余前患者因外傷致右足跟破潰，當(dāng)時(shí)經(jīng)治療后，傷口良久方愈合。此后患足反復(fù)紅腫疼痛，行走時(shí)疼痛加劇，自制加厚鞋底以緩解行走時(shí)疼痛。曾各處求醫(yī)不效，半月來(lái)疼痛劇而來(lái)就診，癥見(jiàn)右足跟局部腫脹，膚微熱，局部有暗紅色色素沉著，患處壓痛明顯，伴腰膝酸軟，耳鳴，夜尿頻，舌暗紅、苔薄，脈沉澀。中醫(yī)診斷：附骨疽，辨證為血脈瘀滯，損骨傷髓。擬活血化瘀，佐以補(bǔ)腎壯骨。處方：紅花6g，桃仁、川芎、當(dāng)歸各12g，赤芍、枳殼、山茱萸各15g，炒山藥20g，生地黃24g，川牛膝、桔梗、知母、黃柏、澤瀉、茯苓、丹皮各10g，柴胡、炙甘草各6g。共7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。二診，足跟部腫脹稍存，膚溫如常，足跟疼痛大減，行走仍欠利，前方去知母、黃柏，加澤蘭、益母草各10g。7劑。三診，足跟無(wú)明顯腫脹，無(wú)疼痛，可正常行走。前后加減共進(jìn)80余劑，諸癥大減，局部色素沉著基本消退，活動(dòng)如常。

按：附骨疽相當(dāng)于西醫(yī)之慢性化膿性骨髓炎，金老師認(rèn)為其因瘀血為患，病程冗長(zhǎng)，局部紅腫熱痛反復(fù)發(fā)作，且遺留色素沉著。久病必有瘀，瘀血不去則新血不生，患部失于榮養(yǎng)，故疾病反復(fù)而不愈，治療以活血化瘀為要，如《瘍醫(yī)大全》曰：“血不活則瘀不去，瘀不去骨不能接也?！苯鹄蠋熥⒅匮a(bǔ)腎壯骨法的應(yīng)用，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“腎主骨髓?！蹦I藏精，精生骨髓，骨髓充實(shí)，骨骼強(qiáng)健，動(dòng)作捷健。元代楊清叟亦云：“腎實(shí)則骨有生氣，疽不附骨矣?！币虼?，金老師予血府逐瘀湯活血化瘀生新，知柏地黃湯補(bǔ)腎壯骨清熱，用澤蘭、益母草以活血化瘀、利水消腫。因配伍精當(dāng)，藥證契合，故療效迅捷。

4 小結(jié)

血府逐瘀湯見(jiàn)于清代《醫(yī)林改錯(cuò)》一書(shū)，為活血化瘀、行氣止痛之代表方劑。方中桃仁破血行滯而潤(rùn)燥，紅花活血祛瘀以止痛，共為君藥；赤芍、川芎助君藥活血祛瘀；牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行，共為臣藥；生地、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，清熱活血；桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣；柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽(yáng)，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，以上均為佐藥；桔梗并能載藥上行，兼有使藥之用；甘草調(diào)和諸藥，亦為使藥。本方治療范圍涉及內(nèi)科、外科等臨床各科。瘀血既是病理產(chǎn)物又為致病因素。致瘀血因素多樣，臨床表現(xiàn)變化多端，外科雜癥多屬疑難、久病、頑病，有久病從瘀論治之說(shuō)，葉天士在《臨證指南議案》中有云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”?！夺t(yī)宗己任篇》云：“凡六淫七情之病，皆有因死血薄積臟腑而成者，其證見(jiàn)于外，或似外感，或似內(nèi)傷，醫(yī)家以見(jiàn)證治之，鮮不謬唉?！薄秲?nèi)經(jīng)》亦云：“氣血不和，百病乃變化而生?！币虼?，臨證對(duì)雜癥可從氣血論證，尤以瘀血為辨證要點(diǎn)，金師既重視瘀血的病理屬性，又重視扶正，補(bǔ)腎、補(bǔ)氣、通絡(luò)諸法合參，通補(bǔ)合用，無(wú)犯虛虛實(shí)實(shí)之戒；金師常謂：“若能審證求因，諸多疑難雜癥及久病怪病從瘀血論治，病去霍然?！闭\(chéng)如王清任所云：“氣通血活，何患不除？！”

[1]李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007：293.

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