岑偉杰 王躍建

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東佛山 528000

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，又稱杓狀軟骨脫位，是指杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨間原有的正常的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)關(guān)系出現(xiàn)異常，導(dǎo)致脫位，首例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位由Komorn等于1973年報道[1]。一般文獻報告甚少，國外學(xué)者[2-3]統(tǒng)計氣管插管所致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率為0.029%～0.097%，與國內(nèi)羅愛林等統(tǒng)計其發(fā)生率為0.0625%[4]，大致相符。臨床上許多環(huán)杓關(guān)節(jié)被漏診及誤診，實際發(fā)生率要高于文獻報道，本文將從病因、臨床表現(xiàn)、診治及預(yù)防等多個方面介紹環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，以提高臨床醫(yī)師對該病的認識。

1 病因

環(huán)杓關(guān)節(jié)為滑膜關(guān)節(jié)，由杓狀軟骨的半圓形底部騎跨在環(huán)狀軟骨板上部的鞍狀關(guān)節(jié)面上構(gòu)成。因環(huán)杓關(guān)節(jié)面淺、關(guān)節(jié)囊松弛，且咽喉部肌肉本身薄弱，諸關(guān)節(jié)之間連接牢固性差使環(huán)杓關(guān)節(jié)受外力作用容易脫位[5]。此外，咽喉部疾病，如喉軟骨軟化癥[6]、咽喉反流[7]，全身因素，如年老[8-9]、營養(yǎng)不良、體弱、慢性腎功能不全、糖尿病[10]、潰瘍性結(jié)腸炎[11]、肢端肥大癥及長期服用糖皮質(zhì)激素等，都可能通過各種機制導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)變性、韌帶張力變?nèi)?，抵抗外力的作用減弱而誘發(fā)脫位，甚至劇烈咳嗽亦可誘發(fā)脫位[12]。

在Rubin等[13]的報道中，氣管插管所致者占77.8%（49/63），而外傷所致者為15.9%（10/63），余4例為其他原因所致（喉罩、揮鞭傷、特發(fā)性各1例，1例未記錄）。多數(shù)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位與氣管插管有關(guān)，操作者技術(shù)不熟練或經(jīng)驗不足、管芯過硬、困難插管、肌松藥的作用、氣管及其周圍軟組織彈性下降等均與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位有關(guān)。目前認為，如作用于杓狀軟骨上的外力方向是由后向前的，則可能導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)前脫位，多發(fā)生于氣管插管過程；如外力方向是由前向后的，則可能導(dǎo)致后脫位，多發(fā)生于拔管時沒有氣囊完全放氣[14]。而經(jīng)咽喉部的各種操作，如留置鼻胃管、胃鏡檢查、食道鏡檢查、喉罩等也可引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位[15-17]，但多為散發(fā)報道，缺乏進一步的分析及討論。頸部外傷是環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的第二位原因，頸部大力擠壓及喉鈍挫傷是關(guān)節(jié)脫位的直接原因，而環(huán)狀軟骨向后抵撞于頸椎上可導(dǎo)致脫位[18-19]，甚至有手背拍擊喉部亦可導(dǎo)致脫位的報道[20]。

2 病理

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位后的病理改變包括關(guān)節(jié)急性期的炎癥反應(yīng)和慢性期的纖維化組織增生[21-22]。損傷后24～48h便可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔水腫及纖維素性滲出，而關(guān)節(jié)纖維化是聲門運動障礙的主要原因。而Friedrich等[23]認為并非損傷本身導(dǎo)致患者出現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，而是損傷導(dǎo)致的病理改變造成關(guān)節(jié)脫位。

3 臨床表現(xiàn)與輔助檢查

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的臨床癥狀包括：聲嘶、喉鳴、發(fā)音疲勞，嚴重者可出現(xiàn)吞咽困難、嗆咳，雙側(cè)脫位可有窒息感或吸氣性呼吸困難[24-25]。出現(xiàn)癥狀前常有明顯的誘因，如氣管插管或留置胃管史，常于術(shù)后1～3d出現(xiàn)。間接喉鏡下可見雙側(cè)小角結(jié)節(jié)不對稱，不在同一水平線上，聲門裂不呈等腰三角形，前脫位患者聲帶呈弧形，聲門似梭形，而后脫位患者聲帶較健側(cè)長，聲門為長三角形，囑患者發(fā)音可見患側(cè)聲帶固定，聲門裂不能閉合，損傷重者杓狀軟骨杓部及杓會厭襞充血腫脹，淹沒患側(cè)聲帶[26-27]。纖維喉鏡下可更清楚地觀察喉部變化。

喉部薄層CT在環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的診斷上起到重要的作用[28-29]，正常的喉部軸位CT為雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)對稱的影像，脫位者在軸位CT上主要表現(xiàn)為兩側(cè)杓狀軟骨大小、形態(tài)不對稱，患側(cè)軟組織腫脹、聲帶固定，梨狀窩及喉室腔擴大，聲門裂等腰三角形形態(tài)改變等征象。冠狀面和/或矢狀面重建對診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位有重要意義[30-31]。CT掃描可同時識別伴有的喉部軟骨骨折、畸形等其他異常。

三維重建容積再現(xiàn)技術(shù)可以直觀地顯示環(huán)杓關(guān)節(jié)的情況，通過不同角度旋轉(zhuǎn)可從不同角度觀察喉部軟骨及關(guān)節(jié)[32-33]，可彌補掃描體位不正引起的杓狀軟骨不對稱假象[34]；但對于軟骨鈣化不全或喉軟骨軟化病患者而言，因CT掃描無法清楚地顯示軟骨組織而影響三維重建的顯示效果，另外損傷早期局部充血、腫脹等情況可導(dǎo)致重建效果不滿意。

MRI不僅可以分析軟骨形態(tài)學(xué)，也可以分析軟骨成分[35]，目前尚缺乏環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位與MRI的研究，田俊等[36]通過研究融合CT及MRI圖像以促進喉癌的術(shù)前評估，這是一種新的研究思路，或許有助于本病的診斷和評估。

頻閃喉鏡檢查可見患側(cè)聲帶振動存在[26，37]。喉肌電圖檢查可見患側(cè)喉肌電及神經(jīng)誘發(fā)電位正常，無聯(lián)帶運動[38-39]。但Rubin等[13]提出環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者中部分有異常的喉肌電表現(xiàn)，這可能與氣管導(dǎo)管氣囊于喉返神經(jīng)入喉處壓迫所致，亦可能為咽喉部肌肉本身的病理改變導(dǎo)致的肌電異常[40]。

4 診斷及鑒別診斷

診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位并不難[41]。從“經(jīng)咽喉部的各種操作或頸部創(chuàng)傷史”“典型的臨床表現(xiàn)”“喉鏡、CT掃描及喉肌電圖等輔查結(jié)果”三方面考慮并不難確診。但其發(fā)生率很低，癥狀易被掩蓋，即使是專科醫(yī)師也易漏診。

明確診斷后需對環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位進行分型。按脫位程度可分為全脫位和半脫位[42-43]，全脫位者杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨關(guān)節(jié)面完全分離，常由嚴重喉外傷所致；而杓狀軟骨半脫位者脫位的杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨在關(guān)節(jié)囊內(nèi)仍有部分接觸，常由氣管插管、盲下胃管、頸部外傷等引起。按脫位位置可分為左、右及雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，以左側(cè)脫位多見。按脫位方向可分為前、后或垂直脫位，前脫位較后脫位多見。

本病需與咽喉損傷、聲帶麻痹、環(huán)杓關(guān)節(jié)炎等疾病鑒別[44]。

咽喉損傷是氣管插管、留置胃管等操作致聲音嘶啞的最常見原因，聲嘶程度較輕，檢查無解剖學(xué)改變，能自行緩解，霧化、聲休等可改善。

聲帶麻痹多見于手術(shù)、外傷、腫瘤及感染等損傷喉返神經(jīng)或迷走神經(jīng)，或中樞核團，亦表現(xiàn)為聲嘶、發(fā)音疲勞及嗆咳，喉鏡或CT上關(guān)節(jié)對稱性、聲門裂隙均可發(fā)生改變，但頻閃喉鏡下聲帶麻痹患者聲帶振動消失，喉肌電圖上出現(xiàn)失神經(jīng)電位或再生電位，或呈電靜息，募集電位呈單純相或混合相，誘發(fā)電位消失，可有聯(lián)帶運動現(xiàn)象，而環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位聲帶振動存在，喉肌電及神經(jīng)誘發(fā)電位正常，無聯(lián)帶運動現(xiàn)象[44]。

環(huán)杓關(guān)節(jié)炎多為全身關(guān)節(jié)炎的局部表現(xiàn)或首發(fā)表現(xiàn)[45-46]，其病因包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、強制性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等，癥狀包括聲嘶、喉痛、呼吸困難等，纖維喉鏡下可見環(huán)杓關(guān)節(jié)固定、聲帶活動減弱等，但其癥狀可緩解但易反復(fù)，隨病情進展逐漸出現(xiàn)喉外癥狀、體征，激素或非甾體類抗炎藥物治療有效，血清抗體或標志物陽性等可資鑒別。

5 治療

治療原則為糾正脫位，恢復(fù)或改善聲帶運動及發(fā)聲功能，首選環(huán)杓關(guān)節(jié)閉合復(fù)位術(shù)（closed reduction），其簡便易行，并發(fā)癥少，可反復(fù)操作，成功率高，效果滿意，而且對診斷困難患者具有診斷意義[47]。因關(guān)節(jié)組織的纖維化和強直的發(fā)生可早至脫位后48h，所以在24～48h內(nèi)復(fù)位的效果最好，21d（10～35d）內(nèi)復(fù)位均有效，如治療過晚可導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)強直并伴有永久性語音受損和氣道保護性受損[48]。如全身情況允許，應(yīng)盡早行關(guān)節(jié)撥動復(fù)位術(shù)，若杓狀軟骨處腫脹較劇烈，可應(yīng)用少許糖皮質(zhì)激素，待腫脹減輕后再行復(fù)位，但一般不遲于1個月[49]。

麻醉方式可采用局部麻醉，亦可采用全身麻醉[50-51]。局麻復(fù)位門診即可進行，患者容易接受，撥動完成后即可發(fā)音，觀察環(huán)杓關(guān)節(jié)動度判斷復(fù)位效果，若效果不滿意，可馬上再撥動。其缺點是需取得患者的配合，操作時需充分麻醉以減輕不適感。全麻復(fù)位適合不能配合或喉部暴露差以及脫位時間長患者，復(fù)位時可在靜脈復(fù)合麻醉加黏膜表面麻醉下完成，可不插管。全麻后環(huán)杓關(guān)節(jié)松弛，便于復(fù)位。其缺點是需要麻醉師配合，1次撥動后不能即刻判斷復(fù)位效果，患者不易接受“再次”手術(shù)，負擔(dān)較大。

關(guān)于復(fù)位方式，包括間接喉鏡、纖維喉鏡及支撐喉鏡下復(fù)位。間接喉鏡下復(fù)位設(shè)備要求低，方便施行，但需要患者高度配合，且視野少，操作精準度欠佳，一般不作為首選[43]。纖維喉鏡下復(fù)位，患者容易配合，視野寬大，照明度高，而且有放大功能，便于觀察操作，操作精準度高，施力部位和方向明確，可減少撥動次數(shù)及喉部黏膜副損傷[52]。支撐喉鏡下喉腔暴露完全，可以反復(fù)進行復(fù)位，但一般需在全麻下進行，但對患者體位要求高，金屬喉管可造成咽喉黏膜組織副損傷，這些不足限制了其應(yīng)用。

Sataloff等[37]認為杓狀軟骨復(fù)位需要相當大的力量使杓狀軟骨重新歸位，推薦使用特殊的喉鏡作為復(fù)位工具，前脫位者可應(yīng)用Hollinger喉鏡，后脫位者可應(yīng)用Miller-3喉鏡，但這種方法需要特殊器械，不易推廣。國內(nèi)徐文等[47]提出應(yīng)用喉鉗進行復(fù)位，撥動時借助喉鉗對杓狀軟骨本身的作用力及對杓狀軟骨上部粘膜的牽拉力量促使杓狀軟骨復(fù)位，復(fù)位力量相對較小，對杓區(qū)黏膜的副損傷小，操作簡單，成功率高。喉鉗前部可開合，可以調(diào)節(jié)開合程度，甚至可直接鉗夾杓狀軟骨進行復(fù)位，是一種較理想的工具[50]。

復(fù)位術(shù)后禁食3～5天，并行激素治療，待水腫消退后再進流食，避免劇咳，以預(yù)防再脫位。如出現(xiàn)再脫位，需與患者積極溝通以取得配合，可再行閉合復(fù)位術(shù)[53]。部分患者存在自發(fā)復(fù)位現(xiàn)象[13，54]，可能是由于劇咳、嘔吐所引起，但并不常見，且劇咳及嘔吐本身為再脫位因素，多建議盡早手術(shù)干預(yù)。

復(fù)位效果受手術(shù)者經(jīng)驗及脫位時間長短、病因等影響，且需患者密切配合，一般均需經(jīng)過2～3次，早期復(fù)位常能取得良好的療效，脫位時間過長者效果較差[37、47]。由咳嗽、噴嚏等喉部劇烈運動導(dǎo)致的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，誘因比較明確，療效也比較明確，但其例數(shù)少，復(fù)位后是否發(fā)生再脫位，尚需進一步總結(jié)。頓挫性喉外傷所致脫位者復(fù)位效果較氣管插管所致者差[18]，原因可能為前者合并有黏膜損傷、關(guān)節(jié)囊損傷、軟骨骨折等導(dǎo)致瘢痕攣縮影響聲帶運動，病理變化較重，且其就診時間一般較晚。

通過對比治療前后纖維喉鏡結(jié)果可評估療效[18，26]：治愈為患側(cè)杓狀軟骨及聲帶活動正常，雙側(cè)聲帶突在同一平面，聲門能完全閉合；好轉(zhuǎn)為患側(cè)杓狀軟骨及聲帶有輕度活動或?qū)?cè)聲帶代償；無效為患側(cè)杓狀軟骨及聲帶固定不動。直接詢問患者主觀滿意度可評價復(fù)位效果，亦可采用簡化嗓音障礙指數(shù)（VHI-10）進行調(diào)查評估[37，55]，或參考日本言語矯正與語音學(xué)會提出的聲音嘶啞GRBAS評定標準中的總嘶啞度G（overall grade degree）[56]評級等評估療效，可結(jié)合不同評估方法綜合評估治療效果。

復(fù)位術(shù)后如對效果不滿意，可將肉毒桿菌毒素7.5U注射于特定的喉部肌肉內(nèi)，如復(fù)位側(cè)甲杓肌和甲杓側(cè)肌內(nèi)，造成暫時性的癱瘓，使受損的環(huán)杓后韌帶得以恢復(fù)及杓狀軟骨維持在正常的位置[57]。注射后約一周達到最大效應(yīng)，持續(xù)大概3個月。

發(fā)聲訓(xùn)練在環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的治療中具有重要作用，亦可作為閉合復(fù)位術(shù)的輔助治療[18，58]。部分患者經(jīng)加強嗓音衛(wèi)生、喉部按壓練習(xí)、腹式呼吸發(fā)聲訓(xùn)練、搖喉發(fā)聲練習(xí)、頭部定位發(fā)聲、搬推發(fā)聲、硬起聲、強化發(fā)聲訓(xùn)練等形式的訓(xùn)練后，脫位的環(huán)杓關(guān)節(jié)可自動復(fù)位，或經(jīng)對側(cè)聲帶代償后，其大部分功能可恢復(fù)至正常。此類治療有助于增加關(guān)節(jié)活動度，避免和減輕聲門閉合不全繼發(fā)出現(xiàn)的補償性喉功能過強，改善發(fā)聲。

對不能早期復(fù)位或拒絕手術(shù)患者，可予霧化、口服類固醇激素或非甾體藥物等輔助治療，利于關(guān)節(jié)消腫，減少關(guān)節(jié)纖維化和強直的發(fā)生率及強度，這也可作為閉合復(fù)位或開放手術(shù)后的輔助治療措施[48]。

對于多次行閉合復(fù)位術(shù)聲嘶仍無好轉(zhuǎn)患者，尤其是脫位時間過長的患者，為改善聲門閉合可施行開放手術(shù)[6]。術(shù)式包括甲狀軟骨成形術(shù)Ⅰ型、聲帶內(nèi)注射術(shù)、杓狀軟骨內(nèi)收或旋轉(zhuǎn)，甚至杓狀軟骨切除術(shù)等，部分術(shù)式可在喉鏡下完成。但此類手術(shù)是不可逆的，且有導(dǎo)致聲音變得更差的風(fēng)險[59]。

6 小結(jié)

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位并不罕見，臨床醫(yī)師，尤其是麻醉醫(yī)師和耳鼻喉醫(yī)師，需提高對該病的認識，熟悉掌握氣管插管技術(shù)和方法，規(guī)范操作，做到預(yù)防為主、早期干預(yù)。而一經(jīng)診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，毋論脫位時間長短均應(yīng)盡早治療，以取得良好效果。在基礎(chǔ)研究及輔助檢查上仍有進一步改進的空間，以期能進一步提高療效。