丁紅健 蘇 暢 陳 前 劉紹群 茅安煒 陳 義 曹奕鷗

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院閔行分院外科，上海 201199)

隨著脾臟功能研究的深入，保脾的重要性已形成共識，創(chuàng)傷性脾破裂的手術(shù)方式從單純切除向保脾術(shù)式演進(jìn)。外科微創(chuàng)化是21世紀(jì)外科學(xué)的發(fā)展方向[1]，保脾術(shù)微創(chuàng)化是現(xiàn)今創(chuàng)傷外科學(xué)界努力探索的目標(biāo)。2014年3月～2016年3月我院選擇性采用腹腔鏡下射頻消融止血術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂34例，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組34例，男25例，女9例。年齡23～62歲，(34.7±4.2)歲。主訴以上腹痛為主11例，左側(cè)季肋區(qū)疼痛23例。28例有全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張，6例僅有左上腹壓痛。均為閉合性損傷，車禍傷19例，墜落傷7例，撞擊傷6例，擠壓傷2例。受傷至就診時(shí)間2 h～3 d。就診時(shí)心率60～120次/min，收縮壓80～150 mm Hg，血紅蛋白80～115 g/L。術(shù)前CT檢查評估脾破裂分級Ⅰ級14例，Ⅱ級11例，Ⅲ級9例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①就診時(shí)血流動力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓>90 mm Hg，脈搏<120 次/min，或入院時(shí)雖有血流動力學(xué)輕微改變，但在輸液500 ml后血壓穩(wěn)步回升；②不合并其他重要器官損傷；③CT影像學(xué)評估脾損傷程度分級Ⅰ～Ⅲ級(根據(jù)第六屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會上制定的脾臟損傷程度分級標(biāo)準(zhǔn))[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)已處于休克或入院后病情逐漸加重；②合并其他臟器損傷需要手術(shù)治療；③合并多發(fā)肋骨骨折、脊柱骨盆骨折，影響術(shù)中體位選擇及變換；④既往腹部手術(shù)史，可能存在廣泛腹腔粘連；⑤既往有門脈高壓癥及脾功能亢進(jìn)病史。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 腹腔鏡常規(guī)手術(shù)器械，多極射頻消融儀[綿陽立德電子技術(shù)有限公司，型號：LDRF-120S，批文號：國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2010第3250054號]。

1.2.2 手術(shù)方法 依據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果，預(yù)估腹腔內(nèi)出血量，配置適量血漿及紅細(xì)胞懸液，備自體血回收。氣插全麻，取頭高足低、右側(cè)斜臥位。于臍下緣置10 mm trocar，建立氣腹，置入30°腹腔鏡，根據(jù)損傷部位，于劍突下、肋下、腋前線適當(dāng)位置穿刺3～4枚trocar。吸凈積血，探查腹腔，除去血凝塊，尋找脾損傷部位，評判損傷程度。脾臟裂口表淺或位于易暴露位置時(shí)，將射頻凝血器電極直接插入脾臟裂口進(jìn)行消融；脾破裂Ⅲ級，血管阻斷帶阻斷脾蒂后，將射頻消融凝血器電極垂直插入裂口兩側(cè)正常脾組織射頻止血，插入深度應(yīng)超過裂口深度0.5 cm。射頻消融功率設(shè)定80 kW，待阻抗增至300 Ω左右時(shí)即停用，射頻消融凝血器電極退出至脾包膜約2 cm時(shí)燒灼針道，防止針道出血。射頻應(yīng)少量多次、由深至淺完成，近脾門處勿進(jìn)針太深，避免傷及脾動靜脈(保持距離2 cm以上)。射頻消融完成后觀察3～5 min，如無明顯滲血，于脾周放置1～2根引流管。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗炎、保肝治療，注意觀察生命體征變化及引流管引出量、引流液顏色。

2 結(jié)果

2例術(shù)中證實(shí)為Ⅳ級損傷，改行脾切除術(shù)；1例術(shù)后24 h內(nèi)出血，腹腔引流量>100 ml/h，二次探查證實(shí)為消融灶內(nèi)動脈血管破裂，行脾切除術(shù)。保脾成功率91.1%(31/34)，無圍手術(shù)期死亡。手術(shù)時(shí)間35～120 min，(65±30) min。術(shù)中出血100～400 ml，(240±90) ml。術(shù)后下床活動時(shí)間2～3 d。胸腔積液6例，1例胸腔積液>800 ml經(jīng)穿刺引流后治愈，其余5例保守治療痊愈；無腹腔膿腫(脾膿腫)，脾梗死、繼發(fā)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。住院7～9 d，平均7.5 d。

31例隨訪1～6個(gè)月，血小板均正常，免疫功能檢查IgG (11.27±1.32) g/L(我院正常參考值：7.51～15.6 g/L)、IgA (2.64±0.43) g/L(我院正常參考值：0.82～4.53 g/L)、CD3+(62.6±8.4)%(我院正常參考值：50%～80%)、CD4+(37.2±5.5)%(我院正常參考值：27%～51%)，提示脾功能正常。CT檢查均提示脾密度均勻，無壞死、萎縮。

3 討論

脾臟具有血液濾過、調(diào)節(jié)血流動力學(xué)及內(nèi)分泌、抗腫瘤、抗感染、抑制肝硬化等作用，是機(jī)體重要的感受器和調(diào)節(jié)器[3]。然而，脾臟質(zhì)地較脆，外力作用后易破裂出血，是腹部實(shí)質(zhì)性臟器傷中最易受損的器官。以往治療創(chuàng)傷性脾破裂最為常見的方式是全脾切除術(shù)，隨著對脾臟生理免疫功能的進(jìn)一步認(rèn)知及診療監(jiān)測水平的提高，現(xiàn)今多提倡保留脾臟的治療措施。部分學(xué)者對輕度的脾臟損傷傾向采取保守治療，認(rèn)為非手術(shù)治療不失為對患者有益的措施之一[4]。然而，保守治療主要依賴B超、CT等檢查手段進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性評估，缺乏客觀明確的評判標(biāo)準(zhǔn)，有時(shí)需較長時(shí)間的觀察方能明確診斷，可能延誤診治，造成嚴(yán)重后果；且接受保守治療的脾破裂患者需絕對臥床2周，受傷半年后方可逐漸恢復(fù)體育運(yùn)動和體力勞動，影響生活質(zhì)量，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。接受保脾手術(shù)者術(shù)后短期內(nèi)即可下床活動，心理壓力較輕，住院時(shí)間相對較短，較早地恢復(fù)正常生活。腹腔鏡可對腹腔進(jìn)行全面徹底探查，直視下對損傷程度做出明確判斷，同時(shí)行治療性操作，避免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，降低陰性及非治療性剖腹探查率，是腹部創(chuàng)傷診療的有力工具。保脾術(shù)傳統(tǒng)方法是脾縫合，操時(shí)需要注意縫合的深度、寬度及打結(jié)的力度，防止縫線切割或撕裂脾組織引起出血，腔鏡下操作更為困難，限制了腹腔鏡技術(shù)在創(chuàng)傷性脾破裂保脾術(shù)中的應(yīng)用。

射頻消融通過射頻發(fā)生器發(fā)出電磁波引起局部組織中離子振蕩，相互摩擦產(chǎn)生熱量，使組織局部溫度迅速升至80～110 ℃，使組織汽化、脫水，起到凝固封閉作用[5]。動物實(shí)驗(yàn)研究顯示射頻消融在封閉實(shí)質(zhì)性臟器損傷區(qū)血竇及局部血管裂口的同時(shí)，還可在凝固灶淺面形成一層所謂“凝血膜”的屏障，從而達(dá)到完全止血的目的[6]。目前，射頻消融技術(shù)已被廣泛用于無血切肝術(shù)[7，8]，我們前期在腹腔鏡聯(lián)合射頻消融治療閉合性肝破裂傷方面也做了有益嘗試[9]，Wu等[10]報(bào)道將射頻消融用于脾臟損傷止血取得較滿意療效。肝切除術(shù)及開腹保脾術(shù)中射頻消融應(yīng)用的成功經(jīng)驗(yàn)提示該技術(shù)在創(chuàng)傷性脾破裂腹腔鏡保脾術(shù)中應(yīng)用的可行性。在創(chuàng)傷性脾破裂保脾術(shù)中，在腹腔鏡引導(dǎo)下，以射頻消融熱場覆蓋脾裂傷區(qū)，凝固出血處，可達(dá)到確切的止血效果，成功保脾。參考既往創(chuàng)傷性脾破裂腹腔鏡保脾術(shù)和開腹射頻消融保脾術(shù)的文獻(xiàn)[10，11]，并結(jié)合我們的實(shí)踐，以下幾點(diǎn)可作為腹腔鏡聯(lián)合射頻消融創(chuàng)傷性脾破裂保脾術(shù)的適應(yīng)證：①實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合射頻消融保脾術(shù)的先決條件是傷者血流動力學(xué)穩(wěn)定[12]，無休克(收縮壓>90 mm Hg，脈搏<120 次/min)或休克經(jīng)輸血、輸液(500 ml)糾正后可保持，對于經(jīng)積極抗休克治療血壓仍不能回升者，應(yīng)果斷采取開腹脾切除術(shù)；②CT影像學(xué)檢查評估脾損傷程度分級Ⅰ～Ⅲ級；③無彌漫性腹膜炎體征、腹腔其他臟器損傷，排除腹腔內(nèi)較大血管損傷；④可耐受氣腹，無上腹部手術(shù)史，不存在廣泛腹腔粘連；⑤未合并多發(fā)肋骨骨折、脊柱骨盆骨折，術(shù)中體位選擇及變換不受影響；⑥無門脈高壓癥或其他原因引起脾臟腫大，無凝血功能障礙。

另外，腹腔鏡聯(lián)合射頻消融在創(chuàng)傷性脾破裂保脾術(shù)時(shí)須注意以下問題：①重視術(shù)前CT檢查。CT可清晰顯示脾臟損傷的部位、程度、分級及腹腔出血情況，還可發(fā)現(xiàn)有無合并其他腹腔臟器破裂，通過仔細(xì)閱片，預(yù)判腹腔出血量、脾臟損傷范圍及深度、并行初步分級，決定手術(shù)方式。Ⅳ級脾破裂，脾臟廣泛破裂，被膜剝脫，脾蒂、脾動靜脈主干受損，出血迅猛，本組2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)Ⅳ級脾破裂曾嘗試射頻保脾，但止血效果不理想，施行脾切除術(shù)。②脾破裂程度Ⅲ級時(shí)，可用阻斷帶暫時(shí)阻斷脾蒂，再行射頻止血，我們認(rèn)為單次阻斷時(shí)間不超過30 min是安全的。③射頻消融術(shù)中根據(jù)裂傷大小、深度及部位，選擇恰當(dāng)?shù)纳漕l路徑方案，射頻針從深至淺，少量多次完成，盡量避免大面積、長時(shí)間的燒灼；消融完成后，射頻消融凝血器電極退出至脾包膜約2 cm時(shí)應(yīng)燒灼針道，防止針道出血。④射頻產(chǎn)生的能量理論上可對直徑0.5 cm以下脈管達(dá)到完全凝固封閉，但為保證手術(shù)安全，我們對直徑≥0.3 cm的裸露管道均用可吸收夾夾閉。⑤射頻治療過程中須高度重視無菌操作，術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)給予廣譜抗生素，預(yù)防腹腔感染。⑥射頻止血完成后脾周引流管的放置非常重要，術(shù)后應(yīng)密切查看引出量及引流液顏色。本組1例術(shù)后消融灶內(nèi)動脈血管破裂的早期發(fā)現(xiàn)得益于對引流管的嚴(yán)密觀察。⑦胸腔積液是腹腔鏡聯(lián)合射頻消融保脾術(shù)術(shù)后較常見并發(fā)癥，一般不需要特殊處理，對積液量較大，引起胸悶、氣促等明顯癥狀者可穿刺引流。

腹腔鏡應(yīng)用于創(chuàng)傷性脾破裂能快速正確判斷脾損傷的嚴(yán)重程度，避免不必要的開腹探查和再次損傷，具有安全性較高、并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)勢，聯(lián)合射頻消融后，保脾難度及風(fēng)險(xiǎn)下降，拓寬保脾適應(yīng)證的范圍，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。