田 嘉 金 潔 郭 莉 張魯峰

(北京大學(xué)第三醫(yī)院手術(shù)室，北京 100191)

左心輔助裝置(left ventricular assist device，LVAD)利用泵血裝置驅(qū)動左心室血液流入主動脈，可部分或完全替代心臟泵血功能，維持血液循環(huán)[1]，通常用于心臟移植的過渡、心肌功能的恢復(fù)以及心力衰竭的永久治療[2、3]。我院2018年2月行冠脈旁路移植加左室輔助裝置植入術(shù)1例，為我院心外科和“久安心”人工心臟項目專家共同完成的我國具有完全自主知識產(chǎn)權(quán)的首例人工心臟臨床試驗[經(jīng)我院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會審批(D2017117)]?，F(xiàn)就手術(shù)護理配合報道如下。

1 臨床資料

患者男，70歲，體重70 kg。患者1年半前因勞累后胸悶憋氣、伴夜間陣發(fā)性呼吸困難進行冠脈造影檢查，提示“冠心病，左主干+三支病變”，心功能Ⅲ級，左室射血分數(shù)(LVEF)32%，選擇保守治療，此后每半年復(fù)查超聲心動圖，提示左心室持續(xù)增大[左室舒張末期內(nèi)徑(LVED)從59 mm升高到72.8 mm]，LVEF降低(從32%降至23%)，心功能Ⅲ級，為手術(shù)收入院。心肌代謝顯像提示：①左心室心腔明顯擴大，心尖段、部分前壁心尖段、后側(cè)壁中段及部分前側(cè)壁中段、后側(cè)壁基底段、小部分前側(cè)壁基底段心肌血流灌注嚴(yán)重受損，心肌代謝正常，提示為冬眠心肌，約占左心室面積40%，約占血流灌注減低總面積的93%。心尖部血流灌注與心肌代謝嚴(yán)重受損，提示透壁性梗死心肌，約占左心室面積3%。②左心室整體收縮功能嚴(yán)重受損。③左心室機械收縮同步性差，考慮缺血性心肌病。術(shù)前診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，缺血性心肌病，不穩(wěn)定心絞痛，竇性心律，左右心房、左心室增大，心功能Ⅲ級(NHYA分級)；②高血壓2級(很高危)；③2型糖尿病。

2018年2月12日手術(shù)。連接監(jiān)護，右上肢16G靜脈通路連接加溫輸液裝置，右側(cè)橈動脈置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，右鎖骨下靜脈置中心靜脈導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈置入漂浮導(dǎo)管。經(jīng)食道超聲進行血流動力學(xué)評估，提示LVEF 17%，左房及左室未探及血栓，左室壁運動彌漫減低?；颊呷∑脚P位，全身麻醉。體外循環(huán)準(zhǔn)備。經(jīng)胸骨正中切口鋸開胸骨，游離左側(cè)乳內(nèi)動脈，肝素化后遠端離斷待用。固定器局部固定心臟，切開前降支，置入1.75 mm分流栓，7-0 Prolene線端側(cè)吻合左乳內(nèi)動脈(LIMA)遠端于前降支(LAD)，檢查乳內(nèi)動脈逆向血流完好，6-0 Prolene線局部固定乳內(nèi)動脈，搏動良好。切開左室后支，置入1.75 mm分流栓，將大隱靜脈端側(cè)吻合于左室后支。切開后降支，置入2.0 mm分流栓，將大隱靜脈側(cè)側(cè)吻合于后降支。切開回旋支，置入1.75 mm分流栓，將大隱靜脈端側(cè)吻合于回旋支。升主動脈應(yīng)用ENCLOSE裝置，6-0 Prolene線吻合大隱靜脈近端于升主動脈。經(jīng)升主動脈及腔房管插管建立體外循環(huán)，經(jīng)右上肺靜脈放置左心引流管至左室。放置左室輔助裝置。心表降溫后，選心尖薄弱部切開，將左室輔助泵帶氈片縫合至心尖部切口，升主動脈使用側(cè)壁鉗，將連接輔助泵的人工血管縫合至升主動脈，人工血管壁以生物補片包裹止血，撤除側(cè)壁鉗。復(fù)溫，左心引流，輔助泵轉(zhuǎn)速8000次/min，20 J除顫一次心臟復(fù)跳，竇性心律，循環(huán)穩(wěn)定，逐步減體外循環(huán)流量至停機。停機后輔助泵轉(zhuǎn)速調(diào)至980次/min，漂浮導(dǎo)管監(jiān)測心臟指數(shù)(CI)4.4 L/min，血氧飽和度(SvO2)91%，體外循環(huán)血壓92/68 mm Hg，肺動脈壓40/15 mm Hg。檢查旁路血管血流充盈良好，魚精蛋白中和肝素。充分止血后，留置引流管，逐層縫合傷口，帶氣管插管返回ICU。手術(shù)時間393 min，總出量2420 ml(出血1500 ml，尿量920 ml)，總?cè)肓?500 ml(晶體液1700 ml，膠體液500 ml，自體血回輸500 ml，紅細胞2800 ml，血漿1000 ml)。

術(shù)后第2天復(fù)查超聲心動圖，LVEF升至39%，撤除心室輔助裝置，術(shù)后第6天拔除氣管插管，7天拔除引流管，10天拔除漂浮導(dǎo)管，21天轉(zhuǎn)回普通病房。

2 護理方法

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1天對患者及其家屬進行訪視，介紹手術(shù)室環(huán)境及注意事項，進行心理疏導(dǎo)，并與病房護士進行協(xié)作下的回訪與訪視提升工作效率，減少訪視工作重復(fù)性和對病患的打擾，對整體護理水平與手術(shù)效果有顯著提升。加強護護之間的溝通交流，并對圍手術(shù)期的相關(guān)知識有更深入的掌握。

2.1.2 人員準(zhǔn)備 安排業(yè)務(wù)熟練，對心臟手術(shù)配合極為嫻熟的巡回和器械護士。此例手術(shù)為新開展術(shù)式，要與手術(shù)醫(yī)生充分溝通，熟悉手術(shù)步驟和解剖結(jié)構(gòu)，對可能出現(xiàn)的突發(fā)情況做到心中有數(shù)，隨機應(yīng)變。

2.1.3 藥物準(zhǔn)備 根據(jù)麻醉醫(yī)生的麻醉計劃，準(zhǔn)備全麻藥物、麻黃堿、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、尼卡地平等血管活性藥，碳酸氫鈉、氯化鉀、硫酸鎂、鹽酸利多卡因等體外循環(huán)用藥，配制臺上的血管保護液，尼卡地平、硝酸甘油、肝素鹽水，注意與器械護士核對劑量、名稱。遵醫(yī)囑術(shù)前半小時給予抗生素，手術(shù)進行3 h后給第二組抗生素。

2.1.4 器械準(zhǔn)備 器械護士備齊常規(guī)心臟器械，胸骨鋸、心臟基礎(chǔ)器械、旁路移植器械，特殊物品如側(cè)壁鉗、氈片、墊片、各種型號Prolene縫線、無菌冰屑、滌綸編織線。常規(guī)心臟手術(shù)需要擺放2輛無菌車，此例另備1輛無菌車放置心室輔助系統(tǒng)，做好植入前準(zhǔn)備。

2.1.5 體位擺放與皮膚護理 患者取仰臥位，后背墊薄胸枕以便暴露術(shù)野，頭部墊頭圈，防止頸部過伸，雙上肢用布單包裹自然貼于體側(cè)。注意管路、接頭的保護，防止術(shù)中打折脫落，不可讓其直接接觸患者皮膚，身下墊體位墊和變溫毯。

2.1.6 心室輔助裝置的準(zhǔn)備 巡回護士將導(dǎo)線連接到控制器，檢查控制器泵的轉(zhuǎn)速框顯示為“0”，代表正常；將泵完全浸泡于5%的葡萄糖溶液中，使其充滿血泵，并輕輕轉(zhuǎn)動血泵入口使其殘余氣體排盡；接通電源，根據(jù)預(yù)設(shè)值啟動血泵，運轉(zhuǎn)3 min，試運行正常。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 合理使用靜脈通路 輸血時避免從此通路給藥，及時更換輸血器，防止濾網(wǎng)堵塞影響使用；泵入血管活性藥物如多巴胺等時要盡量從中心靜脈給藥，因其對血管刺激較大，如果從外周靜脈給藥要定時觀察血管，避免藥液外滲，刺激血管[4]。

2.2.2 留置尿管并監(jiān)測尿量 導(dǎo)尿管一端置于透明瓶里，放在容易觀察的位置，準(zhǔn)確記錄尿量并作為轉(zhuǎn)機前、中、后的依據(jù)。

2.2.3 注意室溫調(diào)節(jié)，安置直腸測溫探頭 經(jīng)肛門插入體溫探頭，連續(xù)監(jiān)測體溫變化。體外循環(huán)開始后室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)至19 ℃，復(fù)溫時調(diào)至22～24 ℃，調(diào)節(jié)水箱溫度至38 ℃。

2.2.4 連接人造血管 器械護士將無菌人造血管置于準(zhǔn)備車上，用7號慕絲線打結(jié)固定，用固定環(huán)將人造血管卡在血泵的出口上，并縫針固定，從人造血管向泵內(nèi)注入肝素鹽水，邊注入邊拍打泵體，使氣體排出，直至充滿血泵，并用無損傷鉗夾閉人造血管，確保無空氣。注意人造血管易被夾壞，要使用無損傷鉗，且張力不可過大，浸泡在生理鹽水中不得超過5 min。

2.2.5 泵的植入 器械護士遞側(cè)壁鉗夾升主動脈，在心包腔內(nèi)墊入濕紗布抬高心臟，充分暴露心尖部，在距心尖部1 cm處的四周做間斷褥式縫合，遞2-0帶墊片Prolene線縫6～8針，縫線分為3組，遞11號尖刀在心尖部切一小口，血管鉗擴張，遞套有旋切刀的球囊導(dǎo)尿管，通過心尖部切口插入左心室，遞12 ml生理鹽水，旋切刀切除心尖部肌肉，可見膨出的球囊，抽出6 ml鹽水，將血泵的心室置入部分插入左心室，分別將心尖四周的縫線縫在血泵的吻合環(huán)上，做升主動脈切口，將人造血管與升主動脈左端側(cè)吻合，遞4-0 Prolene線做連續(xù)縫合，吻合完畢遞排氣針頭排氣。

2.2.6 冠脈旁路移植配合 游離乳內(nèi)動脈遠端，器械護士遞蚊式鉗、靜脈剪刀、7號線結(jié)扎，遞浸濕尼卡地平與肝素鹽水的小紗布包裹乳內(nèi)動脈，血管夾夾住乳內(nèi)動脈末端。注射乳內(nèi)動脈保護液，防止動脈痙攣。遞前向剪刀將游離好的乳內(nèi)動脈斷端與前降支吻合，遞7-0 Prolene縫做連續(xù)端側(cè)吻合。將取好的大隱靜脈放入肝素水中備用，在靜脈遠心端套上靜脈沖洗頭做標(biāo)志。協(xié)助醫(yī)生包扎下肢，遞彈力繃帶，注意肢端血運松緊適宜。遞冠狀動脈固定器，巡回護士另外準(zhǔn)備一吸引器連接固定器。遞靜脈剪游離動脈，剝離出動脈壁，選定狹窄段遠端部位，遞15號圓刀、冠脈尖刀切開動脈，再遞前向剪刀擴大動脈切口，1.5號探條探查遠側(cè)動脈的通暢度，將備好型號的血管分流栓置入吻合口，遞一助手肝素鹽水澆注，使手術(shù)野清晰。將大隱靜脈分別與后降支、回旋支用7-0 Prolene線做端側(cè)吻合。用ENCLOSE裝置，6-0 Prolene線吻合大隱靜脈近端于升主動脈，遞2-0滌綸編織線做荷包縫合，硅膠管導(dǎo)鉤固定，遞穿刺針穿刺，用鑰匙鎖緊ENCLOSE裝置，遞11號尖刀及打孔器在主動脈壁上打孔，遞6-0 Prolene線做端側(cè)吻合。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 術(shù)后轉(zhuǎn)運 專人專車專梯，及時有效安全地將病人轉(zhuǎn)入ICU。管道固定穩(wěn)妥，監(jiān)測設(shè)備完善且電源充足，備好搶救設(shè)備，以應(yīng)對突發(fā)情況。做好詳細的交接記錄并確認簽字。做好家屬的溝通工作，減少意外的發(fā)生。減少轉(zhuǎn)運過程中等待時間，清除通道中的垃圾和障礙物，減少搬動次數(shù)及顛簸。

2.3.2 監(jiān)測 除常規(guī)心電監(jiān)測觀察生命體征外，嚴(yán)密觀察血流動力學(xué)改變及心排血量的變化。通過監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓來評價右心室功能，及早發(fā)現(xiàn)由于有效循環(huán)血量不足或右心室功能不全而引起的左心室前負荷不足導(dǎo)致的軸流泵無法正常工作[2,3]。確保搶救設(shè)備到位，一旦輔助裝置工作出現(xiàn)問題立即采用人工裝置。

2.3.3 嚴(yán)密觀察泵的各種參數(shù) 包括泵率、泵量及泵的波形及工作模式，每小時記錄導(dǎo)管壓力、泵電流數(shù)值、泵流速、凈化液流速。若發(fā)現(xiàn)異常即刻告知醫(yī)生進行處理。

2.3.4 防止術(shù)后感染 術(shù)后預(yù)防性滴注抗生素。嚴(yán)格無菌操作，定時更換導(dǎo)管及敷料，如有紅腫、分泌物多，病人主訴疼痛等，應(yīng)及時告知醫(yī)生。

2.3.5 術(shù)后活動 因留置深靜脈置管、漂浮導(dǎo)管、橈動脈測壓管，患者取平臥位或床頭抬高<30°，患側(cè)下肢制動，不能彎曲。每2小時被動按摩，指導(dǎo)患者做曲趾運動，防止深靜脈血栓形成。定時評估雙下肢足背動脈搏動、皮膚溫度及顏色。妥善固定穿刺處導(dǎo)管，并記錄管路外露長度。

3 討論

本例心臟手術(shù)風(fēng)險大，操作精細復(fù)雜，沒有以往經(jīng)驗借鑒，對手術(shù)團隊要求較高，需要護理人員具備較強的專業(yè)技能，熟練掌握心臟手術(shù)的配合要點，了解麻醉體外循環(huán)相關(guān)知識，熟悉掌握各類藥物藥理特性、劑量、使用方法、不良反應(yīng)。對一些特殊用藥如肝素、魚精蛋白的給藥時機和方法要特別注意[4]。尤其是魚精蛋白，其作用是中和肝素，臨床上常會引起不良反應(yīng)，如血壓下降、氣道壓升高、心率減慢，一旦出現(xiàn)要迅速停止注射及對癥處理，備好腎上腺素，必要時重新建立體外循環(huán)。體外循環(huán)期間要維持灌注壓，防止血流動力學(xué)改變影響臟器灌注。降溫后皮膚溫度快速下降，發(fā)生壓瘡風(fēng)險增加，要特別注意防護。手術(shù)過程中，需密切觀察病情變化情況，及時清點用物，做好相應(yīng)的記錄。此外，護理人員要具備良好的心理素質(zhì)與應(yīng)變能力，善于總結(jié)經(jīng)驗，找出不足，不斷提高配合水平。