李華艷 周 健 樊榕榕

(北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科，北京 100044)

喉癌行全喉切除術(shù)后保持氣管造瘺狀態(tài)，氣管造瘺破壞呼吸道的完整性，失去原有屏障及濕化作用，常有氣道分泌物儲(chǔ)留。該類患者進(jìn)行肺切除手術(shù)后，肺內(nèi)分泌物增多，若患者本身年齡大，咳嗽反射減弱，氣道干燥，分泌物較難排出，分泌物淤積或清除不及時(shí)可直接導(dǎo)致痰痂堵塞氣道，患者發(fā)生肺部感染、呼吸窘迫、窒息等，因而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。2017年5月我院胸外科收治1例喉癌行全喉切除氣管造瘺因痰中帶血，檢查發(fā)現(xiàn)肺占位，完善相關(guān)檢查后行肺切除手術(shù)，經(jīng)過精心的護(hù)理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，65歲，2017年4月25日因無明顯誘因痰中帶血2周就診于我院，無發(fā)熱和胸痛。胸部CT檢查示：右肺下葉背段占位，大小4.2 cm×5.9 cm×7.0 cm，右肺下葉部分支氣管狹窄，右肺門及縱隔7區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，雙肺慢性支氣管炎。為求進(jìn)一步診治，門診以“肺占位”收治入院。1995年因喉癌行全喉切除氣管造瘺術(shù)。有糖尿病病史20余年，使用胰島素治療，血糖控制不佳。2017年5月4日在全麻下行胸腔鏡肺切除術(shù)，因術(shù)中出血較多中轉(zhuǎn)開胸行右肺中、下葉楔形切除術(shù)，術(shù)中送快速冰凍。術(shù)后病理：肺中葉支氣管中央型鱗狀細(xì)胞癌，中分化，大小約7 cm×5 cm，腫物占據(jù)支氣管腔，未見明確脈管內(nèi)癌栓，臟層胸膜受累(彈力纖維染色連續(xù)性中斷)，腫瘤周圍淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/1)。免疫組化染色結(jié)果：CK(+)，CK5/6(+)，p40(+)，p63(+)，CK7(-)，CK20(-)，TTF-1(-)，NapsinA(-)，Syn(-)，CgA(-)，CD56(-)，肺ALK(腫瘤-，陽性對(duì)照+，陰性對(duì)照-)，Ki-67(70%+)。(支氣管殘端)未見癌侵犯。手術(shù)時(shí)間6 h 15 min，術(shù)中出血500 ml。術(shù)后進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室，第2天轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療。術(shù)后未發(fā)生出血、肺部感染、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，第9天出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月，恢復(fù)良好，未見異常。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前指導(dǎo)并督促患者練習(xí)腹式呼吸及有效咳嗽。腹式呼吸：指導(dǎo)患者取坐位、臥位或站位，右手放于劍突下方，左手放于腹部，用鼻子均衡緩慢吸氣，吸氣時(shí)盡量挺腹，感覺氣體將放于腹部的手逐漸推起，并保持胸部不動(dòng)，呼氣時(shí)左手輕輕按壓腹部，以達(dá)到最大呼氣量。有效咳嗽：指導(dǎo)患者同樣取上述體位，囑患者深吸氣后堵住氣管造瘺口，之后屏氣片刻，然后突然收縮腹肌，進(jìn)行短促有力咳嗽的同時(shí)松開放在造瘺口處的手指，促進(jìn)術(shù)后順利排痰。督促患者反復(fù)練習(xí)，4～5 組/d，15～20 次/組。此外，術(shù)前3 d給予患者常規(guī)化痰藥進(jìn)行霧化吸入3 次/d，并用生理鹽水在造瘺口局部噴霧，濕化氣道，減少術(shù)后肺部感染幾率。

2.1.2 血糖管理 術(shù)前詳細(xì)了解患者的糖尿病史、目前所用藥物和近期血糖變化情況?；颊呷朐汉鬁y(cè)糖化血紅蛋白HbA1c為12.2 %，尿糖(+++)，入院后監(jiān)測(cè)餐后血糖持續(xù)>15.0 mmol/L，最高可達(dá)25.2 mmol/L，表示目前血糖控制很差，可能引發(fā)糖尿病性腎病、動(dòng)脈硬化、白內(nèi)障等并發(fā)癥，并有可能出現(xiàn)酮癥酸中毒等急性合并癥。立即請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見監(jiān)測(cè)患者圍術(shù)期血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。同時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，結(jié)合中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的平衡膳食原則制訂飲食計(jì)劃[1]，術(shù)前將該患者餐后2 h血糖控制在11.0 mmol/L以下。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位與活動(dòng)管理 麻醉完全清醒后即給予床頭抬高20°～30°，便于患者將肺內(nèi)分泌物咳出，以利于患者呼吸，減少早期并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)當(dāng)天鼓勵(lì)患者盡可能多地進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)，如屈腿、提臀、繃腳勾腳等運(yùn)動(dòng)；術(shù)后6 h協(xié)助患者床上坐起，術(shù)后第1日晨，協(xié)助其盡可能多下床活動(dòng)，幫助排痰。指導(dǎo)患者下床注意3個(gè)30 s，即睜眼躺30 s，床邊坐30 s，床邊站30 s，無不適方可離床活動(dòng)。下床活動(dòng)注意安全，必須有專人陪伴，避免跌倒。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)肢體功能鍛煉，做上舉、觸摸頭頂及對(duì)側(cè)耳朵練習(xí)，防止廢用綜合征。

2.2.2 加強(qiáng)呼吸道管理

2.2.2.1 氣道濕化 間歇性給予患者0.9%～5%生理鹽水霧化吸入或滴入將顯著改善患者氣道濕化水平以及分泌物黏度[2，3]。因此，我們給予該患者生理鹽水2 ml按需滴入，考慮到分泌物黏稠不易咳出，且患者疼痛害怕咳嗽，術(shù)后霧化方案采用異丙托溴銨溶液和布地奈德混懸液，4次/d，15～20 min/次，達(dá)到濕化、解痙、化痰的目的。由于患者行氣管造瘺術(shù)，普通霧化器往往達(dá)不到預(yù)期效果，采用氣管切開術(shù)后專用霧化面罩，該面罩符合患者氣管切開的構(gòu)造，同時(shí)一側(cè)的綁帶從患者的頸后穿過，系在另一側(cè)面罩固定孔上，使帶孔面罩不易滑脫，保證霧化效果的同時(shí)給予患者氧氣吸入。

2.2.2.2 保持呼吸道通暢 首先，積極鼓勵(lì)患者有效咳痰。督促患者在麻醉清醒后即進(jìn)行有效咳嗽，促進(jìn)痰液咳出，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予叩背、振動(dòng)排痰等被動(dòng)排痰方法，在避開切口前提下，通過均勻有力地振動(dòng)，從下到上、從外向內(nèi)，實(shí)施胸背部振動(dòng)排痰，促使痰液從小氣道到大氣道，最后到體外逐漸蠕動(dòng)并最后排出[4]；當(dāng)患者排痰無力或低效時(shí)，及時(shí)有效吸痰。患者術(shù)后第1天復(fù)查床旁胸片顯示肺復(fù)張不理想，且醫(yī)生聽診肺部有大量痰鳴音，提示患者氣管造瘺咳痰無力或低效，遵醫(yī)囑給予患者深部吸痰，加強(qiáng)吸痰護(hù)理：常規(guī)頻率為4次/d，當(dāng)患者出現(xiàn)憋氣,血氧飽和度下降至90%以下,患者自訴有痰，但經(jīng)霧化拍背排痰后效果不理想,醫(yī)生聽診氣道深部有痰等吸痰指征時(shí)按需吸痰[5]。吸痰前給予氧氣吸入，先向氣道內(nèi)滴入2 ml生理鹽水，然后快速輕柔地將無菌吸痰管插入至有阻力時(shí)，深度相當(dāng)于氣管隆突部位，向后回縮12 cm,再開放負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)邊慢慢退出，遇到分泌物時(shí)稍做停留，忌上下抽吸，每次吸痰時(shí)間<15 s，負(fù)壓范圍10.7～16.0 kPa[6]，全程做到嚴(yán)格無菌。

2.2.2.3 加強(qiáng)造瘺口皮膚管理預(yù)防感染 術(shù)后氣管造瘺接人工鼻輔助呼吸，做好造瘺口皮膚護(hù)理，直至患者呼吸、血氧飽和度穩(wěn)定后拔除氣管切開套管改為面罩(霧化面罩)吸氧，該患者在術(shù)后第1天拔除氣管切開套管。造瘺口每日清潔2次[7]，檢查皮膚是否有受刺激或感染的跡象，如紅斑，疼痛，分泌物發(fā)出刺鼻的氣味或出現(xiàn)干燥的分泌物等。分泌物多的患者通常需要頻繁更換敷料以保持皮膚干燥并防止組織和皮膚破裂的浸漬。清潔前戴手套，用棉球蘸取生理鹽水以半圓形運(yùn)動(dòng)方式清洗，向內(nèi)向外[8]。

2.2.3 術(shù)后疼痛管理 該患者手術(shù)方式為胸腔鏡中轉(zhuǎn)開胸，疼痛感強(qiáng)，我們采取靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)控制疼痛，但患者疼痛仍達(dá)到靜息/活動(dòng)疼痛評(píng)分2～4分。故遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥靜脈輸注Q 12 h，根據(jù)患者疼痛隨時(shí)調(diào)整PCA的背景量及單次劑量，發(fā)生爆發(fā)痛時(shí)選擇單次靜脈加藥并輔以口服、皮貼藥物。告知患者減輕疼痛的物理方法：使用胸帶；活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉管路；咳嗽時(shí)按壓切口等。該患者術(shù)后出現(xiàn)2次爆發(fā)痛，均得到較好的控制，干預(yù)后患者疼痛能夠控制在≤3分，鎮(zhèn)痛效果滿意。

2.2.4 重視術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持 為保證患者營(yíng)養(yǎng)供給,術(shù)后給予靜脈輸入復(fù)方氨基酸、脂肪乳等靜脈高營(yíng)養(yǎng)制劑；為患者輸注血漿、白蛋白以補(bǔ)充蛋白提供營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)，告知患者每天可選擇的飲食種類、飲食量、進(jìn)食次數(shù)、注意事項(xiàng)等，使患者全面了解自己的進(jìn)食方案[9]，食用雞湯、混合奶、肉湯、果汁等流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免入口易粘(如湯圓)、松脆(如餅干)、有骨的食物，同時(shí)遵循細(xì)嚼慢咽、少量多餐、循序漸進(jìn)的原則。

2.3 出院指導(dǎo)

出院時(shí)告知患者手術(shù)切口2～3 d定期換藥，術(shù)后10 d拆線，引流管口處縫線拔管后2周拆線，其間加強(qiáng)切口觀察，控制血糖，切口出現(xiàn)紅腫熱痛、體溫>38.5 ℃，滲液較多等即刻就醫(yī)。術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查。鑒于患者術(shù)后持續(xù)每日引流量較多，出院后應(yīng)注意有無胸悶、氣促等癥狀，警惕胸腔積液。飲食方面：囑患者注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行內(nèi)分泌科門診隨訪。注意氣管造瘺口皮膚的清潔管理，外出時(shí)注意避免異物進(jìn)入造瘺口引起窒息，流行病期間避免外出或外出盡量少去人群集中的地方，積極排痰，避免感染。

3 討論

本例患者病情特殊，護(hù)理難度大，護(hù)理不到位會(huì)嚴(yán)重影響患者恢復(fù)與預(yù)后。

喉癌行氣管造瘺術(shù)后，支氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，失去保持氣道濕化的自然功能，氣道干燥使分泌物黏稠結(jié)痂而不易排出，甚至形成痰栓堵塞氣道，出現(xiàn)肺部感染、肺不張等術(shù)后并發(fā)癥。老年患者喉癌術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的幾率達(dá)35%～50%[10]。該患者行肺切除術(shù)后分泌物增多，更容易出現(xiàn)黏膜干燥和分泌物增厚而增加肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致窒息，危及病患生命安全[11]。因此，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢對(duì)于行氣管造瘺的肺癌術(shù)后患者至關(guān)重要。

王曉蘭[12]認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)不良是影響腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)的重要原因之一。喉癌行全喉切除術(shù)后除引起外形改變，還破壞患者與生俱來的嗅覺、吞咽、經(jīng)鼻呼吸等基本生理功能[13]，使患者吞咽、進(jìn)食功能受影響，老年喉癌患者更是因臟器老化，消化、吸收功能下降、代謝降低導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良[14]。對(duì)于肺切除患者，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)缺乏還能直接導(dǎo)致患者咳嗽、排痰無力而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

因此，進(jìn)行本例護(hù)理時(shí)，我們除給予肺切除患者常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理外，主要加強(qiáng)呼吸道管理、良好的感染控制及營(yíng)養(yǎng)支持等，取得滿意的效果。