李江梅 周蘇 劉芳

摘要：目的 探討督灸治療老年睡眠障礙的臨床療效及安全性。方法 將60例老年非特異性睡眠障礙患者隨機分為觀察組與對照組各30例。對照組采用針刺治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合督灸療法。運用睡眠率觀察患者睡眠時間的變化，運用運用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表，觀察記錄治療前后積分的變化。2組均以1月為1療程，治療觀察2個療程后進(jìn)行療效評價。結(jié)果 2組患者治療后睡眠率均較治療前增高（P<0.05），2組患者治療后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分降低（P<0.05），治療組總有效率93.3%，高于對照組的80%（P<0.05）。結(jié)論 督灸聯(lián)合針刺治療老年睡眠障礙的療效優(yōu)于單純針刺治療，且安全性較好；同時，辨證施護(hù)得當(dāng)是獲得療效的保證。

關(guān)鍵詞：老年；睡眠障礙；督灸；針刺；中醫(yī)護(hù)理

中圖分類號：R256.23 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1007-2349（2018）11-0092-03

睡眠障礙是指睡眠量的異常及睡眠質(zhì)的異?；蛟谒邥r發(fā)生某些臨床癥狀，如睡眠減少或睡眠過多，睡行癥等，其中以失眠癥最為常見[1]。本病是老年人的常見病，據(jù)調(diào)查：我國人群有42.2%存在睡眠障礙，其中老年人占57.6%，且有逐漸增高之勢[2]。它可影響老年人的精神狀態(tài)和生活質(zhì)量，還能導(dǎo)致免疫功能的紊亂[3]，增加多種疾病的患病風(fēng)險。由于采用西藥治療本病存在依賴性、耐藥性及副作用等不足，因此以中為體，以西為用，發(fā)展具有中國特色的現(xiàn)代中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)[4]，探討本病的中醫(yī)治療是必要的。近年來，筆者運用督灸聯(lián)合針刺治療老年睡眠障礙患者30例，現(xiàn)將臨床觀察結(jié)果及護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來源于2016年1月—2017年12月昆明市中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診的老年睡眠障礙患者，共60例，采用簡單隨機分組法分為觀察組和對照組各30例，其中觀察組男13例，女17例；年齡60～78歲，平均68.5歲；病程3月～20 a，平均8.5 a；中醫(yī)辨證屬心脾兩虛19例，心虛膽怯11例。對照組男12例，女18例；年齡60～76歲，平均67歲；病程3月～20 a，平均7 a；中醫(yī)辨證屬心脾兩虛17例，心虛膽怯13例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國際[5]、國內(nèi)[6]標(biāo)準(zhǔn)擬定，符合：（1）夜晚入睡時間較長、睡眠時間較短、覺醒頻繁、早醒易醒、醒后疲乏、多夢易驚、睡行癥以及夢魘等，每晚睡眠時長在6 h以內(nèi)以及覺醒時間>30 min；（2）嗜睡癥，白天疲乏倦怠無力、工作生活狀態(tài)較差、頭昏欲睡、精力渙散、影響工作；（3）前兩條當(dāng)中敘述的癥狀及不適每周出現(xiàn)3次以上，其發(fā)生延續(xù)的時間達(dá)到1月以上；（4）排除器質(zhì)性病變所引起的睡眠障礙[7。

1.2.2 中醫(yī)診斷 參《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]不寐辨證分型：①肝郁化火：心煩不能入睡，煩躁易怒，胸悶脅痛，頭痛面紅，目赤，口苦，便秘尿黃。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。②痰熱內(nèi)擾：睡眠不安，心煩懊憹，胸悶脘痞，口苦痰多，頭暈?zāi)垦?。舌紅，苔黃膩，脈滑或滑數(shù)。③陰虛火旺：心煩不寐，或時寐時醒，手足心熱，頭暈耳鳴，心悸，健忘，顴紅潮熱，口干少津。舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。④心脾兩虛：多夢易醒，或朦朧不實，心悸，健忘，頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，面色不華。舌淡，苔薄，脈細(xì)弱。⑤心虛膽怯：夜寐多夢易驚，心悸膽怯。舌淡，苔薄，脈弦細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上西醫(yī)睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合以上中醫(yī)辨證屬于心脾兩虛，心虛膽怯證者；③年齡>60歲；④否認(rèn)中藥外用過敏史者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有過敏史者；②服用治療失眠的中西藥及采用其它治療方法者；③年齡≥78歲，因反應(yīng)遲鈍，易燙傷，且準(zhǔn)確標(biāo)定坐標(biāo)位置的能力不足；④合并有其它各種重大疾病者，如嚴(yán)重的精神疾病、嚴(yán)重的抑郁焦慮癥、嚴(yán)重的心腦血管疾病、嚴(yán)重的肝腎功能損害等。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①未能全程完成本研究觀察或觀察記錄不完整者；②患者為加速療效，合并使用其他療法或藥物而無法判定療效者；③失訪者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組：采用針刺治療。參照衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》“不寐”[8]，定位取穴施針。主穴：神門、三陰交、百會、安眠、照海、申脈；配穴：心脾兩虛配心俞、脾俞；心虛膽袪配心俞、膽俞；健忘配四神聰；多夢配大陵。進(jìn)針得氣后申脈、神門用捻轉(zhuǎn)瀉法，照海、三陰交、心俞、脾俞、膽俞、百會用捻轉(zhuǎn)補法，安眠、四神聰、大陵用平補平瀉法。分別在進(jìn)針后10 min，20 min，30 min行針3次，共留針30 min。隔日治療1次，每周治療3次。觀察組在對照組針刺治療的基礎(chǔ)上，采用督灸進(jìn)行聯(lián)合治療。方法：病人取俯臥位，裸背，常規(guī)消毒后沿棘突涂抹冬青油，然后均勻鋪撒一層我科自配督灸藥粉（分男用，女用），在其上覆蓋一層桑皮紙，紙上放置我科特制的督灸盒（呈長方形，長從大椎到腰骶，寬可覆蓋雙側(cè)膀胱經(jīng)二條循行線），內(nèi)放點燃的艾條15段，每段長約3～4 cm，待艾條燃盡放新一輪艾條。艾灸時間約1 h。治療結(jié)束后取下督灸盒，清除督灸藥粉。每周治療一次。

2.2 臨床護(hù)理 針對睡眠障礙的常見原因，評估患者的病情、體質(zhì)和心理，了解患者的生活習(xí)慣和睡眠環(huán)境，從以下幾方面有針對性的進(jìn)行心理護(hù)理和健康教育：①耐心進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高患者的認(rèn)知水平，撫慰患者勿擔(dān)心入睡困難，睡前避免思慮，放松身心；②改善睡眠環(huán)境，保持安靜，注意通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫，遮擋光線；③養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，提倡睡子午覺，采用正確睡姿，如右側(cè)臥位；睡前不喝咖啡和濃茶、不飲酒、不宜吃得過飽和過多飲水；④合理運動，科學(xué)養(yǎng)生：可多吃山藥粥，茯苓餅等健脾養(yǎng)心安神的食物；白天不宜久坐打盹，根據(jù)個體情況可進(jìn)行慢走等有氧運動；睡前不宜過量運動，可采用溫?zé)崴菽_，聽輕音樂等幫助入睡。

督灸操作前還須向患者及其家屬詳細(xì)說明治療的目的、意義及可能出現(xiàn)的情況，以取得患者的理解和配合。注意：①治療前詳細(xì)詢問過敏史。②避免在過勞、過飽、過饑及精神緊張時進(jìn)行治療。③治療期間囑患者以清淡飲食為主，忌食生冷、油膩、辛辣刺激的食物，忌飲酒。同時注意保暖，禁洗冷水浴，防止感冒，以免影響療效。④告知患者，局部有輕微的癢、熱、微痛等感覺均為正常反應(yīng)；過敏性皮膚或瘢痕皮膚患者，敷藥后有劇烈的灼熱疼痛感覺時，應(yīng)立即取下藥粉；⑤極少數(shù)人若局部出現(xiàn)水皰，囑其嚴(yán)禁抓撓，水皰處可外敷消炎藥膏，以防感染。2組均以1月為1療程，2個療程結(jié)束后評估療效。

2.3 觀察指標(biāo)和方法 采用國際統(tǒng)一睡眠效率值公式[9]進(jìn)行睡眠率計算，從時間上分析睡眠質(zhì)量。睡眠率=（實際入睡時間÷上床至起床總時間）×100%

根據(jù) WHO 頒布的睡眠檢測法，將睡眠質(zhì)量分為 5級。Ⅰ級：睡眠率 70%～80%，睡眠良好；Ⅱ級：睡眠率 60%～70%，睡眠困難；Ⅲ級：睡眠率 50%～60%，輕度睡眠障礙；Ⅳ級：睡眠率 40%～50%，中度睡眠障礙；Ⅴ級：睡眠率 30%～40%，重度睡眠障礙。睡眠率越高，睡眠質(zhì)量越好，于治療前后各評價一次患者睡眠率，進(jìn)行睡眠質(zhì)量分級，分析睡眠質(zhì)量的改善情況。

2.4 綜合評價 運用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表[10]，進(jìn)行睡眠質(zhì)量的綜合評價，選取表中參與計分的18個自評條目，共組成 7 個成分，包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙。每個成分按0-3分計分，累計各成分得分為PSQI總分（0～21分），得分越高表示睡眠質(zhì)量越差，于治療前后各評定1次。

2.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]擬定。痊愈：睡眠正常，伴有癥狀消失，睡眠率達(dá)75%以上，PSQI總分<7分；顯效：睡眠及伴有癥狀明顯改善，睡眠率達(dá)65%以上，PSQI減分率≥50%；有效：睡眠及伴有癥狀改善，睡眠率達(dá)55%以上，PSQI減分率≥25%；無效：睡眠及伴有癥狀無改善，睡眠率在40%以下，PSQI減分率<25%。

PSQI減分率（尼莫地平法）=[（治療前評分-治療后評分）÷治療前評分] ×100%；

2.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計量資料用（x±s）表示，組間差異比較采用t檢驗表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P>0.05 為無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 結(jié)果

3.1 2組患者睡眠改善情況比較 見表1。

3.2 2組患者治療前后（PSQI）評分的比較 見表2。

3.3 2組臨床療效比較 見表3。

3.4 不良反應(yīng)觀察 治療過程中，未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。治療組中有一位患者因起床時過猛，出現(xiàn)短暫頭暈，經(jīng)休息數(shù)分鐘后消失。提示在治療完畢后應(yīng)囑患者先翻身側(cè)臥數(shù)分鐘后再慢慢起床，避免因久臥后突然改變體位出現(xiàn)頭暈。

4 討論

睡眠在人的一生中占據(jù)近1/3時間，隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，睡眠障礙對健康的影響逐漸受到人們的重視，1979年美國睡眠障礙協(xié)會發(fā)表了《睡眠及覺醒障礙的診斷分類》促使睡眠醫(yī)學(xué)成為一門新興的臨床學(xué)科[11]。20世紀(jì)90年代，現(xiàn)代中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)也應(yīng)運而生[1]。祖國醫(yī)學(xué)早在《內(nèi)經(jīng)》就對睡眠的機理有精辟的論述，“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”都屬于睡眠障礙范疇，《難經(jīng)》則稱之為“不寐”，歷代中醫(yī)對睡眠疾病的治療積累了豐富的經(jīng)驗。筆者借用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估手段，結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)的督灸與針刺方法治療老年睡眠障礙收效良好，治療后睡眠率較治療前明顯增高，提示睡眠時間改善；治療后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分明顯降低，提示睡眠質(zhì)量改善；而治療組總有效率93.3%，高于對照組的80%，睡眠改善更為顯著。

采用督灸聯(lián)合針刺治療老年睡眠障礙應(yīng)注意以下二點：第一、精神心理因素對睡眠質(zhì)量影響巨大，二者?；橐蚬?，故在進(jìn)行督灸和針刺的同時，必須加強心理護(hù)理，采取有針對性的護(hù)理對策，使睡眠與精神進(jìn)入良性循環(huán)，才能確保療效。第二、辨病必須與中醫(yī)辨證相結(jié)合，突出中醫(yī)特色，強調(diào)個體化。中醫(yī)認(rèn)為人到老年陽氣不足，臟腑虧虛，陰陽不調(diào)，營衛(wèi)之氣運行失常等是睡眠障礙的主要原因，臨床觀察也證實，老年人睡眠障礙患者中氣虛、陽虛體質(zhì)最多[12]。督脈為陽脈之海，故采用督灸溫通督脈，振奮陽氣；同時膀胱經(jīng)背腧穴也得到溫灸，可調(diào)補五臟六腑之氣；再配合針刺辨證取穴，因而療效獨特。但對于肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、陰虛火旺等火熱之癥，采用督灸恐為不宜，有待進(jìn)一步探討。

總之，督灸聯(lián)合針刺治療老年睡眠障礙對睡眠質(zhì)量的改善作用優(yōu)于單純針刺治療，且無明顯副作用和不良反應(yīng)，有推廣使用價值及進(jìn)一步研究的必要。

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（收稿日期：2018-08-17）