柴盛德 王玉武

【摘 要】目的：分析比較丁丙諾啡透皮貼劑與曲馬多緩釋片對全膝關節(jié)置換術后早期康復鍛煉的鎮(zhèn)痛作用及早期關節(jié)功能恢復的影響。方法：回顧性分析本院從2014年1月至2016年12月收治的全膝關節(jié)置換手術患者84例，按照雙盲法將84例行單側(cè)人工膝關節(jié)置換術患者隨機分為兩組各42例。結(jié)果：兩組患者術后1、2、3天靜息和運動時VAS 疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義；在術后4-14天關節(jié)康復鍛煉期，丁丙諾啡透皮貼劑組患者CPM時的VAS 疼痛評分低于曲馬多緩釋片組，丁丙諾啡透皮貼劑組的CPM 運動角度明顯高于曲馬多緩釋片組；丁丙諾啡透皮貼劑組達到CPM出院目標角度90 度的時間明顯短于曲馬多緩釋片組；兩組患者術后8周關節(jié)膝關節(jié)KSS無差異統(tǒng)計學意義。結(jié)論：丁丙諾啡透皮貼劑在康復鍛煉期對人工全膝置換術早期功能鍛煉期CPM運動時的疼痛有明顯的減輕效果，增加關節(jié)被動運動角度，促進關節(jié)功能康復，明顯縮短人工膝關節(jié)達到關節(jié)被動運動目標角度的時間，是一種令人滿意的早期康復鍛煉鎮(zhèn)痛方法，適合臨床醫(yī)師廣泛應用。

【關鍵詞】全膝關節(jié)置換術；丁丙諾啡透皮貼劑；曲馬多緩釋片；術后早期康復鍛煉

【中圖分類號】R446.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）19-0-01

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性分析本院從2014年1月至2016年12月收治的84例全膝關節(jié)置換手術的患者，其中診斷為骨性和類風濕性關節(jié)炎分別為63例和21例。對選取的患者進行完善的檢查，對不符合要求的對鎮(zhèn)痛藥物或麻醉明顯依耐性者、伴有意識不清或精神障礙者、凝血功能障礙者、伴有腦血管疾病者、嚴重器官功能不全者等予以剔除?；颊吣挲g為50-79歲，平均年齡為（61.84±4.93） 歲，體重為46-79kg，平均體重為（64.43±5.18）kg，其中左膝手術和右膝手術分別為38例和46例。

1.2 方法

患者隨機分為兩組各42例。即A組為丁丙諾啡透皮貼劑鎮(zhèn)痛；B組為曲馬多緩釋片鎮(zhèn)痛。A組患者術前1 天開始將丁丙諾啡透皮貼劑貼在上臂外側(cè)中上1/3處（左右側(cè)沒有影響），如若雙側(cè)上臂處具有皮膚缺損或較大瘢痕，改貼在前胸上部。該貼劑持續(xù)用至術后，每周更換1貼，手術時不必取下。術后1-3天內(nèi)急性疼痛予靜脈推注帕瑞昔布鈉40 mg，2次/d補救。B組患者術前一天開始，直至手術人工膝關節(jié)置換后，每次口服曲馬多緩釋片100mg，每天2次，術后1-3天內(nèi)急性疼痛予靜脈推注帕瑞昔布鈉40 mg，2次/d補救。

1.3 標準

本次試驗選取患者的標準：（1）健全功能和清楚神智，能夠?qū)πg后功能鍛煉予以配合；（2）根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉評級等級分為Ⅰ～Ⅲ級；（3）患者患有類風濕性關節(jié)炎和骨關節(jié)炎的應當采用單側(cè)膝關節(jié)表面置換術予以適用；（4）患者必須年滿18周歲，具有完全民事責任能力，在入組知情同意書上簽字。排除標準：（1）知情同意書拒絕簽字的患者；（2）患者在哺乳期或孕婦；（3）酗酒、阿片類藥物依賴史或塞來昔布過敏；（4）患者具有精神病史或嚴重心理疾病，對術后疼痛評估有影響的。

1.4 主要觀察指標

記錄術后1、2、3天靜息和運動時VAS 疼痛評分，術后4-14天功能鍛煉期持續(xù)被動運動（CPM）時的VAS 疼痛評分，持續(xù)被動運動角度以及術后8 周膝關節(jié)外科學會評分（KSS）。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計包對所有數(shù)據(jù)予以處理，采用對計量資料予以表示，采用獨立的樣本t對組間數(shù)據(jù)予以檢驗，采用卡方對技術資料予以檢驗，P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后1、2、3天靜息和運動時VAS 疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 在術后4-14天關節(jié)康復鍛煉期，丁丙諾啡透皮貼劑組患者CPM時的VAS 疼痛評分低于曲馬多緩釋片組。丁丙諾啡透皮貼劑組的CPM 運動角度明顯高于曲馬多緩釋片組。

2.3 丁丙諾啡透皮貼劑組達到CPM出院目標角度90度的時間明顯短于曲馬多緩釋片組；兩組患者術后8 周關節(jié)膝關節(jié)KSS 差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

通過研究我們可以看到，全膝關節(jié)置換術輔助鎮(zhèn)痛能夠?qū)υ缙谶\動產(chǎn)生的疼痛予以有效的減少，對康復鍛煉順利進行有所保障，短時間能夠?qū)οリP節(jié)功能予以提升。現(xiàn)如今，早期康復鍛煉主要有硬膜外或靜脈持續(xù)給藥、肌肉注射或口服止痛藥的輔助鎮(zhèn)痛方法。上述的方法都能夠?qū)μ弁窗l(fā)生予以有效的緩解，依然會存在很多的問題。理想的鎮(zhèn)痛方案是在患者鍛煉過程中能夠持續(xù)、有效和快速對疼痛予以緩解，具有便捷的特點和不影響康復鍛煉。所以說，只有運用速效劑型的鎮(zhèn)痛藥品才能夠快速止痛，運用穩(wěn)定的血藥濃度來確保和維持持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果，對給藥頻率予以降低，便于患者使用，只有才能夠?qū)Ω哐帩舛葞淼牟涣挤磻枰詼p少。曲馬多是人工合成的中樞鎮(zhèn)痛藥，能夠選擇性結(jié)合μ阿片受體并抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取。曲馬多在安全性方面導致藥物抵抗、藥物依賴和不良反應的嚴重性和概率比可待因、嗎啡等傳統(tǒng)阿片類藥品要低一些。Cossmann等對2萬例以上曲馬多緩釋片使用者研究發(fā)現(xiàn)，口服該藥會出現(xiàn)1%-6%的不良反應的幾率，通常會出現(xiàn)頭暈、便秘、嘔吐、嗜睡、惡心等，胃腸外用藥患者嘔吐和惡心發(fā)生幾率分別為7%和17.8%。上述不良反應對患者接受藥物有很大的影響，另外患者給予中樞性鎮(zhèn)痛藥劑的認識導致了臨床上對這類藥物較為排斥。丁丙諾啡是合成類阿片鎮(zhèn)痛藥物，屬于μ-阿片受體的部分激動劑，適用于中-重度疼痛手術的治療。丁丙諾啡與μ-阿片具有較高的受體親和力，受體結(jié)合力只需要達到5%-10%就能夠起到鎮(zhèn)痛的效果，較低血藥濃度就能有效，另外解離緩慢能夠確保活性持續(xù)較長時間。丁丙諾啡高安全性讓老年患者和腎功能不全患者經(jīng)皮給藥過程中，對劑量不需要另外進行調(diào)整。丁丙諾啡透皮貼劑具備安全、無痛、方便使用的優(yōu)點，能夠透皮釋放藥物進入深層組織，避免了刺穿皮膚引起的感染等并發(fā)癥。丁丙諾啡持續(xù)和緩慢釋藥入體循環(huán)的特點，讓其長時間維持穩(wěn)定血藥濃度，起到持續(xù)性鎮(zhèn)痛的效果，對較低生物利用度、肝臟首過代謝、口服吸收少等缺點予以避免。

在術后4-14天關節(jié)康復鍛煉期，丁丙諾啡透皮貼劑組患者CPM時的VAS 疼痛評分低于曲馬多緩釋片組。丁丙諾啡透皮貼劑組的CPM 運動角度明顯高于曲馬多緩釋片組。丁丙諾啡透皮貼劑組達到CPM出院目標角度90度的時間明顯短于曲馬多緩釋片組；兩組患者術后8 周關節(jié)膝關節(jié)KSS 無統(tǒng)計學差異的意義。結(jié)果表明，人工膝關節(jié)置換術后丁丙諾啡透皮貼劑具有效果可靠、穩(wěn)定的血藥濃度、持續(xù)維持有效、給藥方便、穩(wěn)定釋放藥物和顯著鎮(zhèn)痛效果的特點。丁丙諾啡透皮貼劑在臨床上術后鎮(zhèn)痛可以優(yōu)先選擇，能夠值得應用和借鑒，具有較高的應用價值和推廣效果。

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