邱赟 陳震 陶宇 尹秋林

【摘 要】目的：研究Agilis NxT導(dǎo)引鞘管對(duì)于房顫射頻消融治療的影響。方法：選取2016年1月至12月擬行房顫射頻消融術(shù)的患者60例。隨機(jī)均分成Agilis NxT鞘組（觀察組）和Swarts鞘組（對(duì)照組）。比較兩組手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間、手術(shù)成功率、6個(gè)月手術(shù)復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥出現(xiàn)率。結(jié)果：對(duì)照組與觀察組：手術(shù)時(shí)間（s）246.2±50.6Vs175.3±58.7（P<0.05）；放射時(shí)間（s）42.7±13.6Vs28.3±8.2（P<0.05）；手術(shù)成功率：73%/93%（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率27%/7%（P<0.05）；并發(fā)癥出現(xiàn)率：0/0。結(jié)論：Agilis NxT導(dǎo)引鞘管有助于提高房顫射頻消融術(shù)的成功率、降低復(fù)發(fā)率、縮短手術(shù)時(shí)間、減少透視時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】Swarts鞘；AgilisNxT鞘；房顫；導(dǎo)管消融

【中圖分類號(hào)】R541.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）20-0-01

心房顫動(dòng)是最常見的心律失常之一，其導(dǎo)致心衰、卒中風(fēng)險(xiǎn)增加及心血管疾病病死率升高[1]。導(dǎo)管消融術(shù)已成為房顫的重要治療手段。但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、X線透視時(shí)間長(zhǎng)，成功率低、復(fù)發(fā)率高，尤其是持續(xù)性房顫，其復(fù)發(fā)率高達(dá)60%[2]。因此本研究旨在觀察Agilis NxT導(dǎo)引鞘對(duì)于房顫射頻消融治療的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2016年1月至2016年12月已確診為“陣發(fā)性房顫”且有行房顫射頻消融術(shù)指征的患者60例，術(shù)前停用所有的抗心律失常藥物5個(gè)半衰期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲，>80歲；②LA內(nèi)徑≥50mm；③左房或左心耳形成血栓；④有抗凝藥物的禁忌征；⑤存在器質(zhì)性心臟病；⑥肝腎功能及肺功能不全；⑦既往有房顫射頻消融病史。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 患者隨機(jī)分成Swarts鞘組（對(duì)照組）及Agilis NxT鞘組（觀察組），術(shù)者相同，手術(shù)設(shè)備（數(shù)字X線減影機(jī)、64導(dǎo)電生理多導(dǎo)儀、Carto3系統(tǒng)等）相同，均采用環(huán)肺靜脈隔離術(shù)，如隔離完成后未恢復(fù)竇性心律則電復(fù)律。放電時(shí)冷鹽水灌注速度17ml/min，放電間歇期速度2ml/min，預(yù)設(shè)消融能量30-40w，預(yù)設(shè)溫度上限43℃。每一點(diǎn)有效放電至30s，或局部雙極心內(nèi)膜電圖振幅降低0.05mv。

1.2.2 肺靜脈電隔離成功標(biāo)準(zhǔn) 環(huán)狀電極置于肺靜脈口（消融環(huán)內(nèi)）未標(biāo)測(cè)到肺靜脈電位；在肺靜脈內(nèi)起搏，不能奪獲心房。

1.2.3 術(shù)后處理 予華法林及胺碘酮3月，華法林劑量據(jù)凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（維持于2-3）調(diào)整。

1.2.4 術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)定義 術(shù)后6月動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)存在30s以上的房顫或房撲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS19.0軟件，對(duì)連續(xù)變量因素采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），并采用t檢驗(yàn)；對(duì)非連續(xù)變量因素進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象一般臨床資料比較 兩組研究對(duì)象一般臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）（見表-1）

2.2 手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2.1 消融終點(diǎn) Swarts鞘組中3例在消融過程中出現(xiàn)房顫，環(huán)肺靜脈隔離完成后仍未恢復(fù)竇性心律，電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。Agilis鞘組中4例在消融過程中出現(xiàn)房顫，1例出現(xiàn)房撲，環(huán)肺靜脈隔離完成后未恢復(fù)竇律，電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇律。

2.2.2 手術(shù)相關(guān)時(shí)間比較 Swarts鞘組與Agilis NxT鞘組：手術(shù)時(shí)間和透視時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表-2）。

2.2.3 術(shù)后6個(gè)月隨訪情況 Swarts鞘組8例復(fù)發(fā)，22例維持竇律，Agilis NxT鞘組2例復(fù)發(fā)，28例維持竇律，兩組一次消融成功率73%/93%，復(fù)發(fā)率27%/7%。以手術(shù)復(fù)發(fā)情況分析，兩組一次手術(shù)成功率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=7.123，P=0.008）。

2.2.4 并發(fā)癥 兩組均未發(fā)生血管穿刺、心包壓塞、腦卒中等并發(fā)癥。

3 討論

近年研究認(rèn)為導(dǎo)管消融治療房顫的有效率優(yōu)于藥物治療，且不良反應(yīng)低于后者[2]，但手術(shù)成功率低，復(fù)發(fā)率仍高。如何解決這一問題近年來成為研究者關(guān)注的熱點(diǎn)。

房顫的復(fù)發(fā)分為早期復(fù)發(fā)（<3月）和晚期復(fù)發(fā)（>3月），早期復(fù)發(fā)有可能增加晚期復(fù)發(fā)的發(fā)生率[3]，其可能機(jī)制為早期復(fù)發(fā)事件的干擾，有可能阻斷了消融后心房組織的重構(gòu)過程，進(jìn)而導(dǎo)致解剖重構(gòu)不完全、心房基質(zhì)的異常增加了晚期復(fù)發(fā)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。chemma等[4]研究認(rèn)為早期復(fù)發(fā)主要是由于消融部位肺靜脈心房電傳導(dǎo)的恢復(fù)所致。環(huán)肺靜脈隔離是否完全及消融時(shí)透壁程度肺靜脈心房電傳導(dǎo)恢復(fù)相關(guān)[5]。而患者的肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性與環(huán)肺靜脈的隔離效果成負(fù)相關(guān)，消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性、可操控性、消融時(shí)的貼靠性與其成正相關(guān)。當(dāng)肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜時(shí)，消融導(dǎo)管在傳統(tǒng)不可控的鞘幫助下常有部位不能到達(dá)或即使到達(dá)了也很難穩(wěn)定從而很難保證足夠有效的消融時(shí)間，致消融透壁程度欠佳。Agilis NxT為可控導(dǎo)管鞘，在手術(shù)過程中，它能增加支撐力及可控性，從而提高消融導(dǎo)管消融時(shí)的穩(wěn)定性及貼考性，從而保證到達(dá)每一個(gè)消融部位及每一個(gè)消融部位消融時(shí)足夠的透壁程度，從而使肺靜脈心房電傳導(dǎo)不易恢復(fù)。

本研究對(duì)60例行房顫射頻消融術(shù)的陣發(fā)性房顫患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)用可操控的導(dǎo)引鞘（Agilis）與傳統(tǒng)導(dǎo)引鞘（Swarts鞘）相比，可提高房顫導(dǎo)管消融術(shù)的成功率，減少復(fù)發(fā)率，且能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少透視時(shí)間。但本研究研究的是術(shù)后6個(gè)月的隨訪數(shù)據(jù)，此時(shí)房顫的復(fù)發(fā)除肺靜脈心房電傳導(dǎo)恢復(fù)外的其他因素（如非靜脈起源的局灶、左房直徑、心房纖維化程度等）亦有影響，而持續(xù)性房顫未納入本研究范圍，且該研究樣本量少，須進(jìn)一步研究。

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