高桂鋒 吳耀銀 黃玉娥 黎陽

腹腔鏡手術因創(chuàng)傷小、出血量少、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點被廣泛用于各類手術。在腹腔鏡手術中清晰的術野和手術操作空間是手術成敗的關鍵, 氣腹能很好地暴露術野, 絕大部分腹腔鏡手術中氣腹使用的氣體是二氧化碳。手術中氣腹使膈肌上抬及二氧化碳的殘留和吸收導致腹腔鏡手術后72 h內(nèi)出現(xiàn)35%～80%的患者主訴頸肩部疼痛［1-3］, 腹腔鏡手術后的頸肩痛導致的不適甚至可能超過手術傷口疼痛。因此, 盡可能的減少或消除腹腔鏡手術后頸肩疼痛對患者造成的傷害能促進患者手術后的康復。作者對地佐辛超前鎮(zhèn)痛對腹腔鏡手術術后頸肩痛的影響進行臨床觀察?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會批準, 且患者簽署知情同意書, 選擇2017年1～10月收治的100例行腹腔鏡手術的患者, 其中男58例, 女42例, 年齡18～70歲, 體重45～85 kg, 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；無氣管插管全身麻醉(全麻)及麻醉藥物使用禁忌。將患者隨機分為D組和N組, 每組50例。

1. 2 麻醉方法 所有患者清醒入室后靜脈輸液；上監(jiān)護儀測量心率(HR)、收縮壓(SBP)、平均動脈壓(MAP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS) 深度監(jiān)測等。D組：麻醉誘導前15 min靜脈注射長托寧0.5 mg, 麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg, 通氣5 min后插入氣管導管(氣管導管套囊涂抹達克羅寧), 氣管導管連接麻醉機呼吸回路機械通氣, 潮氣量(VT)8 ml/kg、呼吸頻率(RR)12 次/min、吸呼比1∶2；麻醉維持用全憑靜脈微泵靜脈推注：丙泊酚4～12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼5～10 mg/(kg·h)、羅庫溴銨5 μg/(kg·min)維持適當?shù)穆樽砩疃群图∪馑沙? 維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、BIS維持在 50～55、氣腹壓力維持10～12 mm Hg；手術結束前30 min靜脈注射地佐辛5 mg, 手術結束前15 min停止靜脈泵注羅庫溴銨、手術結束前10 min停止靜脈泵注丙泊酚、手術結束時停止靜脈泵注瑞芬太尼。N組：麻醉誘導前15 min靜脈注射長托寧0.5 mg, 麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg, 通氣5 min后插入氣管導管(氣管導管套囊涂抹達克羅寧), 氣管導管連接麻醉機呼吸回路機械通氣, VT 8 ml/kg、RR 12 bpm、吸呼比1∶2；麻醉維持用全憑靜脈微泵靜脈推注：丙泊酚4～12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼5～10 mg/(kg·h)、羅庫溴銨5 μg/(kg·min)維持適當?shù)穆樽砩疃群图∪馑沙? 維持PETCO235～45 mm Hg、BIS維持在50～55、氣腹壓力維持10～12 mm Hg；手術結束前30 min靜脈注射與D組注射地佐辛時等體積生理鹽水, 手術結束前15 min停止靜脈泵注羅庫溴銨、手術結束前10 min停止靜脈泵注丙泊酚、手術結束時停止靜脈泵注瑞芬太尼。手術結束后吸痰, 患者恢復自主呼吸和吞咽反射, 自主呼吸>14 次/min, 潮氣量>400 ml, 患者能睜眼和抬頭, 脫氧自主呼吸SpO2能維持在>95%即拔除氣管導管, 觀察15 min患者生命體征穩(wěn)定后送回病房。

1. 3 觀察指標 記錄兩組患者頸肩痛發(fā)生情況, 比較兩組頸肩痛發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

D組患者手術后72 h內(nèi)出現(xiàn)頸肩痛2例, 頸肩痛發(fā)生率為4%, 2例患者對不適尚能忍受不需處理；N組患者手術后72 h內(nèi)出現(xiàn)頸肩痛22例, 頸肩痛發(fā)生率為44%, 15例患者對不適尚能忍受不需處理, 但有7例患者自覺無法忍受需要止痛藥物或物理治療。D組患者手術后頸肩痛發(fā)生率明顯低于N組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

腹腔鏡手術中需要有清晰的手術術野和充分的手術操作空間, 氣腹是暴露術野和獲得手術操作空間常用方法。目前,腹腔鏡手術中氣腹使用最多的氣體是二氧化碳。腹腔鏡手術術后出現(xiàn)頸肩痛最主要的原因是手術中氣腹導致膈肌上抬張力對膈肌纖維的牽拉和二氧化碳對膈肌的刺激。

膈神經(jīng)屬于頸叢神經(jīng)肌支來源于頸叢神經(jīng)的C3～C5, 頸和肩大部分神經(jīng)由C3～C5神經(jīng)支配, 當膈肌受到刺激時會反射性引起頸部和肩部疼痛。氣腹使膈肌上抬及膈下穹隆擴張,使膈肌纖維受到牽拉而刺激膈神經(jīng)反射性引起頸肩疼痛, 并且膈肌纖維的牽拉程度與氣腹的壓力相關。二氧化碳作為腹腔鏡手術氣腹的氣體容易溶解于水及被腹膜吸收入血, 二氧化碳溶于水變成碳酸后對膈神經(jīng)產(chǎn)生刺激［4］, 因此, 腹腔鏡手術后有一部分患者會因為二氧化碳的吸收和殘留刺激膈肌反射性引起頸肩疼痛［5］。

超前鎮(zhèn)痛就是在疼痛發(fā)生前進行止痛, 超前鎮(zhèn)痛能有效減少手術后疼痛的發(fā)生率或減輕疼痛的程度［6,7］。地佐辛是阿片受體混合激動—拮抗劑, 對κ受體有激動作用, 對μ受體有部分激動作用產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛, 具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用,起效快, 持續(xù)時間久［8-12］。腹腔鏡手術結束前使用地佐辛能降低手術后疼痛的發(fā)生率或減輕疼痛的程度。

總之, 地佐辛超前鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡手術能有效降低手術后頸肩疼痛的發(fā)生率或減輕頸肩疼痛的程度, 能促進患者腹腔鏡手術后的康復。