張 鵬

（遼寧省鞍山市臺(tái)安縣恩良醫(yī)院，遼寧 鞍山 114100）

急性膽囊炎是常見(jiàn)的一種消化系統(tǒng)疾病，其主要由膽管梗阻、結(jié)石堵塞致膽汁淤積或者胰液反流等原因所致，目前腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是治療急性膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但是由于膽囊炎急性期炎性水腫重，膽囊與周圍組織粘連緊密，腹腔鏡下手術(shù)有一定難度，術(shù)中容易出現(xiàn)大量出血、肝膽管損傷致膽漏等發(fā)生。我科通過(guò)腹腔鏡行膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎43例，療效滿意，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科從2014年1月至2016年1月收治的43例急性膽囊炎患者為臨床研究資料，其中男24例，女19例。年齡15～63歲，平均（34.8±8.1）歲。發(fā)病時(shí)間2 h～5 d，平均（54.1±3.6）h。所有患者均有明確的右上腹疼痛及不同程度的發(fā)熱病史，查體右上腹壓痛，墨菲氏征陽(yáng)性，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，彩超示膽囊腫大，膽囊壁增厚。其中慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作32例，急性膽囊炎9例，膽囊穿孔2例。

1.2 手術(shù)方法：術(shù)前完善相關(guān)檢查，評(píng)價(jià)患者的手術(shù)耐受性及術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)備好相應(yīng)的搶救措施。所有患者均采用全身麻醉，取頭高腳底仰臥左傾位。先在肚臍上切一約1 cm切口，置入氣針建立二氧化碳?xì)飧?，再分別在右肋緣下鎖骨中線及劍突下做一切口，置入腹腔鏡探查腹腔，明確膽囊炎癥程度及與膽囊與周圍組織粘連情況，仔細(xì)分離膽囊三角，分離膽囊管及膽囊血管后用鈦夾夾閉，切除并取出膽囊，電凝徹底止血，放置引流管，縫合切口。如果術(shù)中膽囊與周圍組織粘連嚴(yán)重，須改為開(kāi)腹手術(shù)，避免暴力分離損傷膽管。

2 結(jié) 果

其中3例患者因膽囊與周圍臟器粘連緊密分離困難而改為開(kāi)腹手術(shù)，余40例患者腹腔鏡下切除膽囊，所有患者均成功手術(shù)。其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏，再次行腹腔鏡手術(shù)后治愈。術(shù)后無(wú)感染病例出現(xiàn)。

3 討 論

膽囊炎急性發(fā)作期由于局部充血水腫，與周圍組織粘連明顯，而且膽囊高度水腫，張力增加，質(zhì)地變脆，分離時(shí)非常容易出血，使術(shù)野模糊，增加手術(shù)難度，同時(shí)膽囊管縮短導(dǎo)致膽囊動(dòng)脈移位，增加分離難度，加大了膽管損傷的發(fā)生率，因此在腹腔鏡手術(shù)早期，急性發(fā)作期膽囊炎認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證[2]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，近年來(lái)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊炎的常規(guī)術(shù)式。

如何分離膽囊與周圍組織的粘連、正確解剖膽囊三角區(qū)是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)能否成功的關(guān)鍵。操作時(shí)動(dòng)作一定輕柔，如果膽囊張力過(guò)高可以先行膽囊穿刺吸出部分膽汁，但要保持膽囊一定的壓力，便于解剖膽囊三角。分離膽囊周圍組織時(shí)要沿粘連的周邊間隙以鈍性分離為主，在解剖關(guān)系不清楚的情況下不能盲目使用電刀、電凝等，以免損傷膽管、結(jié)腸等器官，有報(bào)道顯示電凝和電切的熱量能造成膽管狹窄，而且膽管壁電傷的結(jié)痂脫落后會(huì)導(dǎo)致膽漏的發(fā)生[3]。本組中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏，再次開(kāi)腹后發(fā)現(xiàn)為膽管壁損傷所致。解剖膽囊三角時(shí)一定要仔細(xì)辨認(rèn)三角關(guān)系，以“寧傷膽不傷管”為原則，如果膽總管及肝總管辨認(rèn)不清，分離困難時(shí)，不要強(qiáng)行暴露三管匯合部位，只要找到膽囊頸和膽囊管連接處，判斷膽囊管后沒(méi)有其他管道即可。如果粘連嚴(yán)重分離非常困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。葉永強(qiáng)等報(bào)道，急性膽囊炎發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)服率、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥明顯低于72 h以上者[4]。本組中3例患者中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，發(fā)病時(shí)間均在72 h以上。

分離膽囊管時(shí)要用分離鉗從近端鉗夾膽囊管，確定有無(wú)結(jié)石，尤其是局部隆起或者增粗的膽囊管，如果有結(jié)石，則用分離鉗夾住膽管，將結(jié)石慢慢擠入膽囊，結(jié)石嵌頓過(guò)緊無(wú)法推動(dòng)時(shí)，可在結(jié)石嵌頓處靠近膽囊頸的一端切開(kāi)膽囊管，取出結(jié)石。劉慕華等研究報(bào)道結(jié)石嵌頓增粗的膽囊管用鈦夾夾閉時(shí)會(huì)出現(xiàn)回彈，導(dǎo)致夾閉的膽囊管重新開(kāi)放，造成術(shù)后膽漏，因此此類膽囊管可用套扎或者縫合的方法處置[5]。

術(shù)中出血，術(shù)野喪失也是中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹的常見(jiàn)原因[6]。出血時(shí)要挪動(dòng)鏡頭及時(shí)避開(kāi)噴血方向，靜脈出血時(shí)用紗布?jí)浩葞追昼姾蠹纯芍寡?，?dòng)脈出血時(shí)要用吸引器和紗布互相配合，找到出血點(diǎn)，先用無(wú)損傷鉗夾夾住血管，再電凝或鈦夾止血，以免術(shù)野不清，損傷膽管。

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因此急性膽囊炎一旦確診應(yīng)早期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，以提高患者的生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用。

[1] Oymaci E,Ucar AD,Aydoqan S,et al.Evaluation of affecting factors for conversion to open cholecystectomy in acute cholecystitis[J].Prz Gastroenterol,2014,9(6)：336-341.

[2] Takada T,Strasberg SM,Solomkin JS,et al.TG13： Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2013,20(1)：1-7.

[3] 鄭學(xué)智,薛立峰.老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)機(jī)及治療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2014,37(14)：28-30.

[4] 葉永強(qiáng),郭祥峰,徐權(quán)斌,等.急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的對(duì)比研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(12)：1079-1084.

[5] 劉慕華,宋向暉.開(kāi)腹及腹腔鏡手術(shù)切除膽囊治療結(jié)石性膽囊炎的療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,12(2)：53-54.

[6] Wagner MJ,Kern H,Hapfelmeier A,et al.Single-port cholecystectomy versus multi-port cholecystectomy： a prospective cohort study with 222 patients [J].World J Surg,2013,37(5)：991-998.