丁 寧 劉 明（指導(dǎo)）

（遼寧奉天中醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 210100）

劉明教授是遼寧省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師，從事臨床、教學(xué)、科研究30余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，經(jīng)驗(yàn)豐富，善于治療各種腎臟疾病。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)3年，深得其教誨，獲益殊多，現(xiàn)將吾師對(duì)IgA腎病血尿的治療經(jīng)驗(yàn)如下：IgA腎病指以IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積于腎小球系膜區(qū)導(dǎo)致的原發(fā)性腎小球疾病。IgA腎病是腎小球源性血尿最常見(jiàn)的病因，也是我國(guó)最常見(jiàn)的腎小球疾病[1]。

1 古代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)

IgA腎病屬于中醫(yī)學(xué)的“尿血”、“尿濁”范疇。本病最早可追溯至《內(nèi)經(jīng)》，稱尿血為“溺血”、“溲血”?！端貑?wèn)·氣厥論》曰：“胞移熱于膀胱，則癃，溺血”。《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚篇》曰：“熱在下焦者，則尿血”?？梢?jiàn)，在〈內(nèi)經(jīng)〉時(shí)代，對(duì)本病就有了初步的認(rèn)識(shí)。而《太平圣惠方》曰：“虛勞之人，陰陽(yáng)不和，因生客熱，則血滲于脬，血得溫則妄行，故因熱而流散，致滲于脬而尿血也。”《景岳全書(shū)·血證》謂：“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病，血主榮氣，不宜損也，而損則為病。具體而言，其病機(jī)不外三條，其一為熱傷血絡(luò)，迫血妄行。其二為氣虛不能攝血運(yùn)行，血溢脈外，自小便而出。《景岳全書(shū)·血證》曰：“蓋脾統(tǒng)血，脾氣虛則不能收攝；脾化血，脾氣虛則不能運(yùn)行，是皆血無(wú)所主，因而脫陷而妄行?！逼淙秊轲鲅铚?，血不循經(jīng)。情志不遂，氣血郁滯，或勞倦過(guò)度，氣虛血滯，或“久病入絡(luò)”，瘀血內(nèi)停，或出血之后，離經(jīng)之血未出體外，流滯體內(nèi)，致血不循經(jīng)，溢于脈外，使得尿血經(jīng)久羈不愈。

2 病因病機(jī)

劉師認(rèn)為，IgA腎病血尿的病因病機(jī)復(fù)雜，變化多端，其發(fā)病的內(nèi)因是正氣虛損，其中以肺、脾腎三臟虧虛最為常見(jiàn)。外因?yàn)楦惺芰?，而以濕、熱關(guān)系密切。

3 辨證論治

劉明教授根據(jù)本病臨床表現(xiàn)為正虛與邪實(shí)側(cè)重的不同，將本病分為急性發(fā)作期和慢性遷延期進(jìn)行辨證論治。

3.1 急性發(fā)作期：急性期的患者常常有風(fēng)熱侵襲上焦的肺衛(wèi)之證，或濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦的腎與膀胱之證，或濕熱彌漫三焦之證，重點(diǎn)為邪實(shí)、雖然表現(xiàn)有肉眼血尿，但初期表現(xiàn)，往往有上呼吸道感染，咽痛，咳嗽，扁桃體炎，或其他系統(tǒng)感染的癥狀，或伴有發(fā)熱，也是常見(jiàn)的風(fēng)熱侵襲上焦肺衛(wèi)之證[2]。劉明教授認(rèn)為，在急性發(fā)作期應(yīng)以祛邪為主，提出以疏風(fēng)清熱解毒、涼血止血為治療原則。常用經(jīng)驗(yàn)方為銀連地黃湯加減。（金銀花15 g，連翹20 g，蒲公英20 g，防風(fēng)12 g，荊芥炭12 g，生地20 g，丹皮15 g，白茅根30 g，小薊20 g，甘草9 g），加減：若見(jiàn)下焦?jié)駸嵴?，合小薊飲子加減。若見(jiàn)心火亢盛者，合導(dǎo)赤散加減。

病例1：患者女性，20歲，2016年1月5日來(lái)我院初診。自訴2個(gè)月前因感冒出現(xiàn)腰痛伴肉眼血尿，曾在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬一院作病理活檢確診為IgA腎病。予以潘生汀200 mg/d，黃葵膠囊3粒，日3次口服。半月后肉眼血尿消失，但鏡下有潛血?，F(xiàn)癥見(jiàn)；咽痛，口干喜冷飲，腰部不適，小便色黃，大便干，2～3次一天，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。尿常規(guī)示紅細(xì)胞40以上/HP，蛋白+。中醫(yī)診斷：尿血。西醫(yī)診斷為IgA腎病。辨證：外感風(fēng)熱，直中下焦，迫血妄行。治法：疏風(fēng)清熱，涼血止血。方藥：金銀花15 g，連翹20 g，牛蒡子12 g，桔梗12 g，蒲公英20 g，防風(fēng)12 g，荊芥炭12 g，生地20 g，丹皮15 g，白茅根30 g，小薊20 g，干草9 g，7劑，水煎服。二診：患者咽痛消失，小便色微黃，大便正常。尿常規(guī)示紅細(xì)胞15/HP蛋白+，原方加女貞子15 g，旱蓮草20 g，以滋養(yǎng)肝腎，涼血止血，7劑，水煎服。三診：患者已無(wú)明顯不適癥狀，唯感勞累后腰酸乏力，復(fù)查尿常規(guī)示紅細(xì)胞3～5/HP，尿蛋白-。原方減荊芥炭，加杜仲20 g，寄生20 g，以補(bǔ)腎強(qiáng)腰，繼服7劑以鞏固療效

3.2 慢性遷延期：慢性遷延期的患者因病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)發(fā)作，常常出現(xiàn)臟腑虛損之證，如脾腎氣虛證，肝腎陰虛證，氣陰兩虛證等，而以脾腎氣虛最為常見(jiàn)。在治療上，提出健脾益腎，養(yǎng)血止血為主要療法。常用經(jīng)驗(yàn)方健脾益腎湯（黃芪20 g，太子參15 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，生地20 g，枸杞子20 g，菟絲子20 g，白茅根30 g，老頭草30 g，女貞子25 g，旱蓮草10 g，甘草9 g）。加減：若見(jiàn)肝腎陰虛證者，合知柏地黃湯加減；若見(jiàn)氣陰兩虛證者，合二至丸加減。病例2：患者男性，40歲，2016年4月8日初診?；颊哂诎肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)浮腫，蛋白尿，血尿，于外院做腎活檢診為IgA腎?。◤浡的ぴ錾橛不?，尿常規(guī)示：蛋白（++），紅細(xì)胞8～15/HP。腎功能示：血肌酐160 μmol/L，尿素氮9.8 mmol/L。曾予以強(qiáng)的松60 mg/d，保腎康3粒，日3次口服。2個(gè)月后浮腫消退，尿常規(guī)示蛋白（+），紅細(xì)胞10～15/HP。腎功能示：血肌酐140 μmol/L，尿素氮6.5 mmol/L，強(qiáng)的松改為40 mg/d。現(xiàn)癥見(jiàn)：腰膝酸軟，周身乏力，胃納差，睡眠可，雙下肢微浮腫，小便少，大便不成形，舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈沉數(shù)。強(qiáng)的松4 mg/d，尿常規(guī)示無(wú)變化，紅細(xì)胞10～15/HP。腎功能示：血肌酐173 μmol/L，尿素氮10.5 mmol/L。診斷：IgA腎病，慢性腎功不全（代償期)。辨證：脾腎兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治法：健脾益腎，清熱利濕。方藥：黃芪30 g，太子參15 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，生地20 g，枸杞子20 g，菟絲子20 g，白茅根30 g，老頭草30 g，連翹20 g，蒲公英30 g，甘草9 g，7劑，水煎服。另予海昆腎喜膠囊2粒，日2次口服。二診：患者周身乏力減輕，仍感腰酸，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉。原方加杜仲20 g，寄生20 g，以補(bǔ)腎強(qiáng)腰。繼服7劑，另予海昆腎喜膠囊。三診：連服上方30劑后，患者自覺(jué)腰膝酸軟癥狀明顯緩解，雙下肢浮腫消失，二便正常。復(fù)查尿常規(guī)示蛋白（-），紅細(xì)胞3-5/HP。腎功能示：血肌酐98 μmol/L，尿素氮5.4 mmol/L。囑繼此方，以鞏固療效。

[1] 姜中濤,施浩然,關(guān)舜.中西醫(yī)結(jié)合治療以中度蛋白尿?yàn)橹鞯腎gA腎病的臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2016,22(3)：83-84.

[2] 許國(guó)雙,周美蘭,柏明,等.IgA腎病診療進(jìn)展[J].中華腎病研究電子雜志,2016,5(5)：203-204.