血管內(nèi)介入治療21例顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的療效分析

姜興旺

（遼寧省鞍山市臺(tái)安縣恩良醫(yī)院，遼寧 鞍山 114100）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)的病因，手術(shù)是徹底治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的唯一方法，目前常見(jiàn)的手術(shù)方式有開(kāi)顱夾閉和血管內(nèi)栓塞兩種，但寬頸動(dòng)脈瘤因?yàn)榱鲱i較寬，彈簧圈放置過(guò)程中容易突進(jìn)到載瘤動(dòng)脈或者從瘤腔中脫出，長(zhǎng)期以來(lái)開(kāi)顱夾閉一直是顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的首選治療方式[1]。隨著介入材料及技術(shù)的不管改進(jìn)，尤其是血管內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)的應(yīng)用，使血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤取得了巨大進(jìn)展。我科利用血管內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科2010年1月至2015年12月收治的21例通過(guò)血管內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞治療的寬頸動(dòng)脈瘤患者，其中男性12例，女性9例，年齡32～71歲，平均（53.1±8.2）歲，術(shù)前根據(jù)Hunt-Hess分級(jí)0級(jí)1例，Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)1例。所有患者經(jīng)血管造影確診，破裂動(dòng)脈瘤20例，其中1例為多發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血，但寬頸動(dòng)脈瘤未破裂，1例因頸動(dòng)脈狹窄行血管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)未破裂寬頸動(dòng)脈瘤，寬頸動(dòng)脈瘤位于前交通動(dòng)脈瘤4例，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3例，頸內(nèi)動(dòng)脈4例，后交通動(dòng)脈瘤7例，基底動(dòng)脈3例。

1.2 方法：所有患者先通過(guò)CTA或者M(jìn)RA確定為寬頸動(dòng)脈瘤，術(shù)前口服拜阿司匹林和氯吡格雷?；颊呷楹笕砀嗡鼗∮覀?cè)股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，穿側(cè)成功后置入6F導(dǎo)管鞘，將導(dǎo)引導(dǎo)管置入導(dǎo)管鞘后用導(dǎo)絲將導(dǎo)引導(dǎo)管送至椎動(dòng)脈或者頸內(nèi)動(dòng)脈，造影并三維重建，精確測(cè)量載瘤動(dòng)脈的直徑，動(dòng)脈瘤的大小和瘤頸寬度，選擇合適的支架及工作角度，將支架通過(guò)導(dǎo)絲送至載瘤動(dòng)脈段后釋放，血管造影確認(rèn)支架位置確保支架覆蓋整個(gè)瘤頸、遠(yuǎn)近端與血管緊密貼合，再選擇合適的彈簧圈填塞到動(dòng)脈瘤中，造影確認(rèn)彈簧圈的緊密程度，直至動(dòng)脈瘤完全栓塞。術(shù)后皮下注射低分子肝素鈣3 d后口服拜阿司匹林及氯吡格雷，監(jiān)測(cè)患者凝血情況，靜脈泵入尼莫地平注射液2周。

1.3 觀察指標(biāo)：栓塞完成后行血管造影，根據(jù)Raymond分級(jí)評(píng)定栓塞結(jié)果，術(shù)后觀察臨床效果及并發(fā)癥并隨訪觀察動(dòng)脈瘤有無(wú)再發(fā)及出血。

2 結(jié) 果

所有患者均成功放置支架及彈簧圈，即刻栓塞結(jié)果根據(jù)Raymond分級(jí)Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)2例，動(dòng)脈瘤有效栓塞率90.5%。術(shù)中1例出現(xiàn)動(dòng)脈瘤再次破裂，輕微出血。術(shù)后1例出現(xiàn)嚴(yán)重血管痙攣，經(jīng)抗痙攣等對(duì)癥治療后康復(fù)出院。所有患者隨訪3～12個(gè)月無(wú)再出血發(fā)生，13例患者造影復(fù)查，無(wú)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病，先天性血管發(fā)育不良是動(dòng)脈瘤發(fā)生的主要原因，有研究發(fā)現(xiàn)高血壓、動(dòng)脈硬化也促進(jìn)的動(dòng)脈瘤的發(fā)生和破裂，絕大多數(shù)動(dòng)脈瘤在破裂之前患者無(wú)任何癥狀，因此大多數(shù)患者都是在動(dòng)脈瘤破裂后才發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的存在。血管內(nèi)介入栓塞創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，是治療動(dòng)脈瘤的首選方法，但寬頸動(dòng)脈瘤瘤頸寬，單純應(yīng)用彈簧圈栓塞容易出現(xiàn)填塞疏松脫落、載瘤動(dòng)脈閉塞、術(shù)后復(fù)發(fā)等問(wèn)題[2]，因此開(kāi)顱夾閉治療寬頸動(dòng)脈瘤有著不可替代的優(yōu)勢(shì)，但很多研究都表明開(kāi)顱夾閉手術(shù)術(shù)后患者腦積水、顱內(nèi)感染的發(fā)生率明顯高于血管內(nèi)介入治療，而且患者術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)低于介入手術(shù)[3]。隨著血管內(nèi)介入材料的不斷研發(fā)，尤其是血管內(nèi)支架技術(shù)的應(yīng)用，血管內(nèi)介入治療寬頸動(dòng)脈瘤取得了巨大進(jìn)展。

血管內(nèi)支架的優(yōu)點(diǎn)有：①支架網(wǎng)眼小，能有效的防止彈簧圈脫出，增加了彈簧圈的填塞效果；②支架可以使血流動(dòng)力學(xué)改變，不僅能夠減少血液對(duì)動(dòng)脈瘤的沖擊力，還能促進(jìn)血管新生內(nèi)皮的生長(zhǎng)，有利于動(dòng)脈瘤的愈合，減少動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)；③支架支撐力好，能有效的避免術(shù)后血管載瘤動(dòng)脈的狹窄甚至閉塞[4]。但是支架的置入會(huì)增加血管內(nèi)膜增生的風(fēng)險(xiǎn)，可能出現(xiàn)慢性血管狹窄，有潛在的置栓風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前、術(shù)后規(guī)范的抗血小板治療方案極其重要，另外支架的置入增加了動(dòng)脈瘤術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)[5]，本組中有1例患者術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血，雖然出血量少，患者未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能障礙，但也增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。

彈簧圈聯(lián)合血管內(nèi)支架治療技術(shù)為寬頸動(dòng)脈瘤的治療開(kāi)辟了新的天地，但樊慶榮等[6]認(rèn)為彈簧圈聯(lián)合血管內(nèi)支架治療技術(shù)對(duì)瘤頸的即刻栓塞率明顯低于開(kāi)顱夾閉，本研究中動(dòng)脈瘤血管介入即刻栓塞結(jié)果根據(jù)Raymond分級(jí)Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)4例，有效栓塞率僅有90.5%。而曲凱等[7]認(rèn)為血管內(nèi)介入與開(kāi)顱夾閉相比較術(shù)后動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差別，本組中所有患者隨訪3～12個(gè)月無(wú)再出血發(fā)生，13例患者造影復(fù)查，無(wú)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。因此寬頸動(dòng)脈瘤的治療應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)、瘤頸等選擇合適的手術(shù)方式。