姚國(guó)召 張 寧

（1 北京市朝陽(yáng)區(qū)崔各莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100103；2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科，北京 100102）

張寧教授為知名專家，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中青年名中醫(yī)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)科帶頭人；擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方及辨證論治治療多種疑難雜癥，診療多種疾病有獨(dú)特的理論和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)。張寧教授在臨床診療中善用經(jīng)方，組方靈活精當(dāng)；常選用經(jīng)方合方、或經(jīng)方與時(shí)方合方、或通過(guò)經(jīng)方或時(shí)方增減藥物形成新的組方運(yùn)用于臨床。柴芩生脈散是張教授由生脈散加入柴胡、黃芩形成新方，運(yùn)用其治療多種病癥，臨床療效明顯。筆者有幸拜師學(xué)習(xí)，深感受益匪淺。

生脈散原方由人參、麥門冬、五味子組成，其中人參甘溫、益元?dú)?、補(bǔ)肺氣、生津液為君藥，麥門冬甘寒養(yǎng)陰清熱、潤(rùn)肺生津?yàn)槌妓?，人參麥冬合用，則益氣養(yǎng)陰功能益彰；五味子酸溫、斂肺止汗、生津止渴為佐藥；三藥合用，益氣養(yǎng)陰、生津止渴、斂陰止汗，使氣復(fù)津生、汗止陰存、氣充脈復(fù)、故名生脈[1]，本方出自《醫(yī)學(xué)啟源》，可用于溫?zé)?、暑熱耗氣傷陰證；或久咳傷肺，氣陰兩虛證?！夺t(yī)學(xué)啟源》卷下：“補(bǔ)肺中元?dú)獠蛔恪?。通過(guò)后世醫(yī)家不斷拓展，將本方運(yùn)用于內(nèi)、外、婦、兒等各科辨證屬于氣陰兩虛的多種疾患[2]。現(xiàn)代本方常用于慢性支氣管炎、肺結(jié)核、神經(jīng)衰弱所致的咳嗽、失眠、心煩、心悸及心律不齊等屬氣陰兩虛者。張寧教授常用生脈散加柴胡、黃芩組成柴芩生脈散，擴(kuò)大了原方主治范圍，用于治療因肝氣郁結(jié)、肝郁化火、氣陰不足所致的更年期綜合征、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、乳腺結(jié)節(jié)等病證并取得較好效果?，F(xiàn)將張寧教授運(yùn)用柴芩生脈散的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 更年期綜合征

本病是指婦女在絕經(jīng)前后，因卵巢功能衰退、雌激素水平下降，臨床表現(xiàn)為植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、伴有神經(jīng)心理癥狀的癥候群，也稱為圍絕經(jīng)期綜合征[3]；中醫(yī)指絕經(jīng)前后，圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)，出現(xiàn)陣發(fā)性烘熱汗出、煩躁易怒、情緒不穩(wěn)、心悸失眠、頭暈耳鳴等癥狀的病癥，稱之為“絕經(jīng)（或經(jīng)斷）前后諸證”[4]；中醫(yī)認(rèn)為絕經(jīng)期前后腎氣減衰，陰陽(yáng)平衡失調(diào)，臟腑功能紊亂而導(dǎo)致本病?？沙霈F(xiàn)腎陽(yáng)虛、腎陰虛或腎陰陽(yáng)俱虛等不同表現(xiàn)，而腎陰虛最為常見。致病之根本當(dāng)為腎虛，腎的陰陽(yáng)平衡失調(diào)，又會(huì)出現(xiàn)心、肝、脾等臟腑的病理改變[5]。張寧教授認(rèn)為更年期綜合征病情常虛實(shí)夾雜，多為虛實(shí)并見；既可見到腰膝酸軟、乏力、脈沉細(xì)等脾腎陽(yáng)氣虧虛癥狀，也可見到烘熱汗出、咽干、舌紅等陰虛火旺表現(xiàn)，同時(shí)臨床常常還可見到胸脅或少腹脹悶竄疼，急躁易怒，面紅目赤，乳房脹痛等肝郁化火等實(shí)證表現(xiàn)；即既有脾腎虧虛、氣陰不足、又有肝郁化火癥狀；運(yùn)用柴芩生脈散加減疏肝泄熱、益氣養(yǎng)陰，合二仙湯補(bǔ)益脾腎，藥證相符，故能取得較好療效。

典型病例1：患者女性，50歲；2017年5月4日，以“停經(jīng)半年，腰酸乏力”為主訴就診；現(xiàn)無(wú)明顯誘因停經(jīng)半年，腰膝酸軟，下肢無(wú)力，多夢(mèng)易醒，咽干、咽部不適，乏力體倦，喜冷，無(wú)汗出；心慌氣短，心煩易怒；脈細(xì)弦，舌紅少津。中醫(yī)診斷為絕經(jīng)前后諸癥，證屬肝郁化火、氣陰不足，脾腎兩虛；初診方藥以柴芩生脈散加二仙湯加減：柴胡10 g、黃芩10 g、太子參20 g、麥冬20 g、五味子3 g、茯苓20 g、淫羊藿10 g、知母15 g、黃柏10 g、當(dāng)歸10 g、炒棗仁30 g、珍珠母30 g、香附10 g、赤芍10 g、巴戟天10 g、甘草3 g。7付，水煎，日1劑，分2次口服。二診：2017年5月11日復(fù)診：藥后癥減，乏力好轉(zhuǎn)；時(shí)有胸悶，夜間易驚醒，汗出多，脈細(xì)弦，舌尖紅苔薄白。方藥由上方加厚樸10 g、蘇梗10 g、清半夏10 g、浮小麥30 g；炒棗仁減至20 g。14付，煎服法同上。

按：依據(jù)本患者以“停經(jīng)半年，腰酸乏力”為主訴就診，結(jié)合相關(guān)癥狀，當(dāng)屬中醫(yī)“絕經(jīng)前后諸癥”范疇。患者心煩急躁、脈弦為肝郁化火；腰膝酸軟，下肢無(wú)力，乏力體倦乃脾腎氣虛；心慌氣短、多夢(mèng)易醒為氣虛、心神失養(yǎng)；怕冷為陽(yáng)虛；咽干、咽部不適，脈細(xì)，舌紅少津?yàn)殛幪摶鹜痪C上所述，病機(jī)當(dāng)屬肝郁化火、氣陰不足，脾腎兩虛；治法當(dāng)以疏肝清熱，益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益脾腎。

初診時(shí)選用柴芩生脈散（柴胡、黃芩、太子參、麥冬、五味子）疏肝泄熱、益氣養(yǎng)陰，二仙湯（淫羊藿、巴戟天、知母、黃柏、當(dāng)歸）加茯苓補(bǔ)益脾腎、滋陰降火；加香附、赤芍理氣活血疏肝，珍珠母、棗仁安神，甘草調(diào)和群藥；諸藥合用，共奏疏肝清熱，益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益脾腎之功。二診時(shí)乏力好轉(zhuǎn)，時(shí)有胸悶故加蘇梗、清半夏、厚樸理氣寬胸；汗出多，加浮小麥斂陰止汗。

2 亞急性甲狀腺炎

本病是一種自限性甲狀腺炎癥性疾病，其發(fā)病與病毒感染密切相關(guān)[6]；還可能和免疫及遺傳因素相關(guān)；本病以女性多見，40～50歲為發(fā)病高峰期；臨床上可見甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬、觸痛，伴發(fā)熱、乏力、食欲缺乏等癥狀。常發(fā)病于上呼吸道感染后，在初期容易被誤診或漏診[7]；典型癥狀為甲狀腺部位疼痛，嚴(yán)重者在吞咽或轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)疼痛加重、可向耳、枕骨及下頜部位放射，并伴有發(fā)熱[8]。古代文獻(xiàn)沒有相應(yīng)記載，根據(jù)其臨床特點(diǎn)可歸入中醫(yī)學(xué)“癭痛”、“癭瘤”等范疇[9]。中醫(yī)認(rèn)為水土失宜和情志內(nèi)傷是重要的發(fā)病因素。西醫(yī)目前尚無(wú)特異的治療方法，主要是消除臨床癥狀和調(diào)整甲狀腺功能使其恢復(fù)正常。中醫(yī)可將本病辨證分型為熱毒壅盛、肝郁化火、陰虛火旺、脾腎陽(yáng)虛及氣郁痰凝等并予以相應(yīng)治則治法。張寧教授認(rèn)為本病初期可因外感引起，情志不遂、肝氣郁滯、肝郁化火、火熱互結(jié)于頸部發(fā)為本??；熱傷陰津、可致陰虛火旺；素體虛弱或久病氣虛可出現(xiàn)氣陰不足。本病臨床單純虛證或?qū)嵶C者少，以虛實(shí)夾雜，常以肝郁化火、氣陰不足為多見。張寧教授選用柴芩生脈散疏肝泄熱、益氣養(yǎng)陰治療本病獲得較好療效。

典型病例2：患者女性，43歲；初診日期：2017年7月27日；患者以“雙側(cè)甲狀腺脹痛不適半年余”為主訴就診；半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，雙側(cè)甲狀腺脹痛不適，經(jīng)治療一周后發(fā)熱、咽痛消退、甲狀腺脹痛仍存在，具體治療不詳；現(xiàn)癥見：甲狀腺疼痛減輕，心悸，口干，乏力，易生氣，飲食一般，大便干，小便尚可；舌紅，脈弦細(xì)。否認(rèn)相關(guān)病史。當(dāng)?shù)爻檠?yàn)：血沉快，甲狀腺自身抗體陰性。中醫(yī)診斷：癭痛，證屬肝郁化火，氣陰不足；方藥：柴胡10 g、黃芩10 g、連翹10 g、太子參15 g、麥冬15 g、佛手10 g、五味子10 g、香附10 g、白芍15 g、生白術(shù)15 g、火麻仁20 g、杏仁10 g、炙甘草3 g。14付，水煎，日1劑，分2次口服。二診：2017年8月10日，甲狀腺脹痛減輕、最近偶爾頭痛，口干、大便干燥、眠可，晨起全身僵硬，脈弦滑，舌尖紅。方藥：減白芍、五味子；加麻仁調(diào)至30 g、加牛蒡子15 g，菊花15 g、羌活10 g。14付，煎服法同前。三診：2017年8月24日復(fù)診，兩腋下有時(shí)脹痛，口干、便干減，晨僵好轉(zhuǎn)，加片姜黃10 g，減杏仁。14付，煎服法同前。

按：患者以“雙側(cè)甲狀腺脹痛不適半年余”為主訴就診，當(dāng)屬中醫(yī)“癭痛”范疇；患者甲狀腺脹痛、心煩氣急、舌紅，脈弦乃肝氣郁結(jié)、氣滯不通、不通則痛，久則肝郁化火；火熱傷陰、陰津不足，在上則津不上承而口干，在下則津虧熱結(jié)、大便不通，而病久傷氣、氣虛則心慌、乏力，脈細(xì)；綜上所述，本病病機(jī)是肝郁化火、氣陰兩虛，當(dāng)以疏肝泄熱、益氣養(yǎng)陰為法。

初診選用柴芩生脈散疏肝泄熱、益氣養(yǎng)陰；并以佛手、香附、白芍助柴胡疏肝理氣、止痛，杏仁宣降肺氣以助生白術(shù)、火麻仁通便，連翹清熱散結(jié)，生甘草與芍藥配伍緩急止痛并能調(diào)和群藥；諸藥合用，共奏疏肝泄熱、益氣養(yǎng)陰之功。二診時(shí)甲狀腺疼痛減輕，但有濕邪，故減去滋膩酸收的白芍、五味子，加羌活祛風(fēng)除濕、配菊花疏風(fēng)止痛，加火麻仁用量、加牛蒡子意在于潤(rùn)腸通便。三診時(shí)口干、大便干減輕加減去杏仁；加片姜黃活血祛瘀治腋下脹痛。

3 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

本病又稱自身免疫性甲狀腺炎，即慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，為臨床中最常見的內(nèi)分泌疾病之一[10]。是一種甲狀腺自身免疫性疾病，可出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)或腫大，近年來(lái)發(fā)病率迅速增加，多發(fā)年齡段在30～50歲[11]。本病起病隱匿、發(fā)展緩慢，病程較長(zhǎng)。本病當(dāng)屬中醫(yī)“癭病”、“虛勞”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為主要是因情志不暢、生活環(huán)境、飲食失宜及個(gè)體差異等原因?qū)е職鉁⒀?、痰凝搏結(jié)于頸前而發(fā)病[12]；一般可將本病辯證分型為氣郁痰凝、痰瘀互結(jié)、氣陰兩虛、陽(yáng)虛痰凝等。張寧教授認(rèn)為本病多為中年女性多發(fā)，肝氣不舒是重要因素，病機(jī)關(guān)鍵是氣機(jī)不暢；多因長(zhǎng)期肝氣郁結(jié)、久則郁而化火、痰凝熱瘀互結(jié)于頸部發(fā)為本病；素體虛弱或久病氣虛可出現(xiàn)氣陰不足。臨床上以虛實(shí)夾雜，肝郁化火、氣陰不足為多見。張寧教授選用柴芩生脈散疏肝泄熱、益氣養(yǎng)陰為法治療本病獲得較好療效。

典型病例3：患者女性，42歲；初診日期：2017年2月7日；患者以“雙側(cè)甲狀腺腫大1年余”為主訴就診，現(xiàn)癥見：患者雙側(cè)甲狀腺輕度腫大，心慌，氣短乏力，雙乳結(jié)節(jié)時(shí)有脹痛，口干，月經(jīng)前后不定期，心煩氣急，眠差，脈弦滑，舌紅苔薄黃；既往史有橋本病、乳腺結(jié)節(jié)病史；化驗(yàn)：血清TPOAb、TGAb均增高；中醫(yī)診斷：①癭?。ǜ斡艋?，氣陰不足）。②乳癖（證型同前）；初診方藥選用柴芩生脈散加減：柴胡10 g、黃芩10 g、太子參15 g、麥冬15 g、五味子3 g、棗仁30 g、赤芍15 g、香附10 g、連翹15 g、桔梗10 g、郁金10 g、厚樸10 g、川楝子10 g；14付，水煎，日1劑，分2次口服。二診：2017年3月7日復(fù)診：心悸氣短，乏力，口干煩熱明顯。由上方去桔梗，加當(dāng)歸15 g、生黃芪20 g、生地10 g、丹皮10 g；14付，煎服法同前。三診：2017年8月24日復(fù)診：甲狀腺腫大明顯減輕，近來(lái)月經(jīng)后延，月經(jīng)數(shù)月未行，服黃體酮后行經(jīng)；時(shí)有心悸，失眠，不怕冷，脈滑細(xì)數(shù)，舌暗苔薄黃微膩，查心率：93次/分；方藥由3月7日方加川芎10 g、丹參15 g、三七粉2 g（沖服）、減厚樸、連翹。14付，煎服法同前

按：患者以“雙側(cè)甲狀腺腫大1年余”為主訴就診，患者以“雙側(cè)甲狀腺腫大1年余”為主訴就診，當(dāng)屬中醫(yī)“癭瘤”范疇。雙側(cè)甲狀腺輕度腫大，雙乳結(jié)節(jié)時(shí)有脹痛為肝氣郁結(jié)、月經(jīng)前后不定期乃氣滯血瘀所致，心煩氣急、眠差、脈弦滑、舌紅苔薄黃為肝郁化火、熱擾心神則失眠，而口干、心慌所氣短乏力乃氣陰不足；綜上所述，本病病機(jī)為肝郁化火、氣陰不足，當(dāng)以疏肝泄熱、益氣養(yǎng)陰為法。

初診用柴芩生脈散疏肝泄熱、益氣養(yǎng)陰，棗仁養(yǎng)心安神，赤芍、香附、郁金、川楝子疏肝理氣、活血止痛，加連翹清熱散結(jié)，厚樸、桔梗燥濕化痰；諸藥合用，共奏疏肝泄熱、益氣養(yǎng)陰、兼化痰散結(jié)之功；二診時(shí)痰濕減輕、故去桔梗，而氣陰不足明顯、故加當(dāng)歸、黃芪活血益氣、加生地黃、丹皮滋陰清熱；三診時(shí)痰濕及熱結(jié)減輕、故減去厚樸、連翹，血瘀明顯、故加川芎、丹參、三七粉活血祛瘀?？v觀前后用藥調(diào)整，在辨證分型基礎(chǔ)上依據(jù)氣滯、血瘀、痰凝三因素各自輕重合理選擇理氣活血、燥濕化痰藥物，以期獲得最佳療效。

4 小 結(jié)

生脈散臨床應(yīng)用廣泛，沿用不衰；現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，本方能調(diào)整全身腺體功能，尤以影響內(nèi)分泌功能而使全身功能得到調(diào)整，從而起到補(bǔ)氣、固脫、生津、止渴等作用[13]。實(shí)驗(yàn)研究也表明，生脈散有抗應(yīng)激損傷、降脂、改善血液流變性、改善腦功能等作用[14]。柴胡具有解熱、抗感染、調(diào)節(jié)免疫、抗氧化、抗菌抗病毒、促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)等諸多作用[15]，黃芩也具有抗感染、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、降血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用。由此可見柴芩生脈散有多方面的藥理作用。

文中提到的3個(gè)典型病例，分別是更年期綜合征、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，雖病名各不相同，但病因病機(jī)有相同之處，都是以肝郁化火，氣陰不足為主。治法均為疏肝清熱，益氣養(yǎng)陰；采取“異病同治”，選用柴芩生脈散加減治療并獲得較好療效。第1例患者還表現(xiàn)出脾腎兩虛癥狀，所以在以加味生脈散疏肝清熱，益氣養(yǎng)陰的同時(shí)，加用二仙湯補(bǔ)益脾腎，陰陽(yáng)并調(diào)。第2例患者有甲狀腺痛及便秘，故在加柴芩生脈散的基礎(chǔ)上加用理氣活血止痛和通便藥物。第3例患者同時(shí)有乳腺結(jié)節(jié)，時(shí)有脹痛，眠差，故在本方基礎(chǔ)上加用清熱散結(jié)，理氣止痛及安神藥物。通過(guò)抓主癥，把握主要病機(jī)，靈活運(yùn)用柴芩生脈散治療上述病例，均取得較好效果。

現(xiàn)代臨床病例虛實(shí)夾雜為多，純虛無(wú)實(shí)或單純實(shí)證的個(gè)體病例極少，在臨床中發(fā)現(xiàn)肝郁化火，氣陰不足的臨床病例非常多見，柴芩生脈散疏肝泄熱、益氣養(yǎng)陰，可運(yùn)用于此類病癥的治療；方中人參價(jià)格昂貴，臨床多以黨參或太子參代替；人參性味甘溫，陰虛易上火者，可用西洋參、太子參代替。張寧教授運(yùn)用柴芩生脈散為基礎(chǔ)方隨癥加減治療此類病癥，臨床每多獲效。其中肝氣郁結(jié)、氣機(jī)郁滯較重時(shí)可加香附、郁金、白芍、佛手等以增強(qiáng)疏肝理氣；肝郁化火明顯者加梔子、丹皮、菊花及草決明等清肝降火；熱擾心神、夜寐不安者加珍珠母、酸棗仁、生牡蠣等增強(qiáng)安神之功；氣虛汗出甚者加黃芪、浮小麥益氣斂汗；常因病癥變化對(duì)用藥作靈活加減。故在臨床應(yīng)用時(shí)把握病機(jī)和辨證要點(diǎn)，抓主癥的同時(shí)顧及兼證，隨證合理配伍用藥，以求獲得更好的臨床療效。