小兒肺炎支原體肺炎86例臨床診治分析

姜 苗

（遼寧省彰武縣人民醫(yī)院兒科，遼寧 彰武 123200）

肺炎支原體肺炎是學(xué)齡兒童及青少年常見的一種肺炎，嬰幼兒也不少見，嬰幼兒感染率高達(dá)25%～69%。其主要病原體為肺炎支原體（MP），是介于細(xì)菌和病毒之間的已知能獨(dú)立生活的病原微生物中最小者，含DNA和RNA，無細(xì)菌壁結(jié)構(gòu)，故呈球狀、桿狀、絲狀等多種形態(tài)，革蘭染色陰性。本病全年均可發(fā)病，占小兒肺炎的10%～20%，在流行年份達(dá)30%，在密集人群中可達(dá)50%。其主要是通過呼吸道飛沫傳播[1-2]。近年來，隨著MP與兒科臨床疾病的日益密切，發(fā)病率在逐年增加，患病年齡提前，所以我們兒科醫(yī)師對(duì)MP感染帶來的諸多臨床問題也倍加關(guān)注?，F(xiàn)將我院近2年來收治的86例肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）患兒診治情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本文綜合報(bào)道我院近2年來收治86例肺炎支原體肺炎患兒占全部呼吸道患兒的28%。其中男患兒41例，女患兒45例。年齡3個(gè)月～1歲3例，1～3歲16例，3～5歲35例，5～14歲32例。

1.2 臨床特征：肺炎支原體肺炎潛伏期為2～3周，臨床常有發(fā)熱，熱型不定一，可呈高熱或低熱。有的患兒病初有全身不適、乏力、頭痛。

2～3 d后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫常達(dá)39.0 ℃左右，持續(xù)1～3周，可伴有咽痛和肌肉酸痛。咳嗽為本病突出的癥狀，一般于病后2～3 d開始，初始為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，常有黏稠痰液，偶帶血絲，少數(shù)病例可類似百日咳樣陣咳，可持續(xù)1～4周。年長兒可訴胸悶、胸痛等癥狀，肺部體征常不明顯。嬰幼兒則起病急，病程長、病情重，以呼吸困難、喘憋和雙肺哮鳴音較突出，可聞及濕啰音。如病后未得到正確治療有肺外并發(fā)癥存在，有多系統(tǒng)受累，如心肌炎、心包炎、心肌酶異常6例，溶血性貧血1例，血小板減少性紫癜1例，腦膜炎、格林巴利綜合征、肝炎、肝大及肝功能異常5例，胰腺炎、脾腫大2例，消化道出血、各種皮疹（我科收治1例患兒以猩紅熱樣皮疹為首發(fā)癥狀）、血尿5例，蛋白尿3例，且合并混合感染時(shí)發(fā)熱持續(xù)時(shí)間明顯延長。我科遇見發(fā)熱最長者為低熱持續(xù)1個(gè)月。早期為刺激性干咳，有時(shí)呈百日咳樣咳嗽，其機(jī)制可能與MP釋放的一種ADP核酸分解和形成空泡的毒素（社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素）有關(guān)。該毒素與百日咳毒素等其他細(xì)菌的毒素享有同源性，可使細(xì)胞發(fā)生變性，引起兒童百日咳樣的慢性咳嗽等癥狀。MP在纖毛邊緣及上皮細(xì)胞間繁殖，直接損傷是MP做為感染原，MP尖端吸附于纖毛上皮細(xì)胞受體上，分泌毒性物質(zhì)，損害上皮細(xì)胞，使黏膜清除功能異常，導(dǎo)致氣管上皮細(xì)胞腫脹壞死、黏液滲出、管腔變窄，阻塞；免疫損傷是MP同時(shí)做為變應(yīng)原，產(chǎn)生多種抗體、細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)，與人體存在共同抗原，逃避免疫監(jiān)視，長期寄居，產(chǎn)生自身抗體，形成免疫復(fù)合物，引起免疫損傷，引起氣道免疫炎癥、高反應(yīng)性，肺內(nèi)、肺外多器官損傷；所以MP感染可以引起上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、胸腔積液、哮喘、肺外并發(fā)癥、全身炎性反應(yīng)綜合征等臨床表現(xiàn)。肺外表現(xiàn)主要是由于獲得性免疫反應(yīng)的紊亂引起的細(xì)胞免疫和體液免疫包括組織特異性T細(xì)胞和自身抗體等可能參與了MP肺外表現(xiàn)的致病機(jī)制[3]。

1.3 輔助檢查：①血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正?；蛏栽龈撸灾行粤＜?xì)胞為主，極少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少，合并細(xì)菌和重癥感染的患兒有白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP值增高，部分PCT值正常，考慮CRP可能與檢查時(shí)肺損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)，有部分患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，部分患兒出現(xiàn)血小板增多，少數(shù)出現(xiàn)血小板減少。部分患兒血沉明顯增快，少數(shù)Coombs試驗(yàn)陽性。②血清冷凝集試驗(yàn)：敏感度與特異度均不足，大多滴度上升至1∶32或更高。③血清學(xué)檢測：雙份抗體升高或下降，單次抗體大于或等于1∶160。④PCR檢測：RT-PCR、LAMP、SAT早期診斷。⑤培養(yǎng)分離：診斷最可靠的依據(jù)。部分病例有ALT、AST、CK-MB、CK及LDH值多明顯升高。D-二聚體檢測均有助于判斷是否存在高凝狀態(tài)。⑥血?dú)夥治觯捍蠖鄶?shù)患兒血?dú)夥治鲋嫡！７窝字гw肺炎的影像學(xué)改變是本病的重要診斷依據(jù)之一，其特點(diǎn)為：支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、均勻一致的片狀陰影似大葉性肺炎、肺實(shí)變的改變、以肺門陰影增濃為主。上述改變可相互轉(zhuǎn)化，有時(shí)一處消散，而另一處又出現(xiàn)新的病變，即所謂游走性浸潤；有時(shí)呈薄薄的云霧狀浸潤影。亦可有胸腔積液、肺不張。即“兩個(gè)極端”癥狀重體征輕或癥狀輕體征重，咳嗽重而肺部體征輕微；體征輕微但胸片陰影顯著。我科收治3例患兒1～3個(gè)月胸片或肺CT改變才完全恢復(fù)?，F(xiàn)在隨著支氣管鏡技術(shù)應(yīng)用進(jìn)行支氣管肺泡灌洗活檢，對(duì)控制支氣管肺內(nèi)化膿性感染、治療肺不張有明顯效果，對(duì)臨床醫(yī)師以明確診斷及治療起到指導(dǎo)作用，大大的提高了兒科疾病的診斷水平。

1.4 治療：注重休息、護(hù)理與飲食。確診后首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療[4-5]：紅霉素10～15 mg/（kg·次），q12h，療程10～14 d，個(gè)別嚴(yán)重患兒療程為21 d。阿奇霉素10 mg/（kg·d），qd，5 d，停藥3 d后可再用阿奇霉素2～3 d。對(duì)于1歲內(nèi)小嬰兒阿奇霉素的使用尤其是靜脈給藥要慎重。由于紅霉素和阿奇霉素二者都具有肝毒性，為避免肝損傷不主張同時(shí)應(yīng)用，可先后應(yīng)用。部分合并細(xì)菌感染重癥感染的患兒予靜滴頭孢孟多酯50～100 mg/（kg·d），日3次、頭孢吡肟40 mg/（kg·次），日2～3次治療。部分難治MPP、胸腔積液、哮喘、全身炎性反應(yīng)綜合征的患兒予全身糖皮質(zhì)激素治療：甲強(qiáng)龍1～2 mg/（kg·d），3～5 d。對(duì)于哮喘、肺不張、肺部明顯炎性反應(yīng)的患兒給予普米克可必特霧化吸入治療，療程1～3周。肺不張患兒早期（＜2個(gè)月）做支氣管肺泡灌洗術(shù)效果好，灌洗4～8次（每周2～3次），病程越長（＞2個(gè)月）效果越差。有3例重癥難治MPP、大量胸腔積液及全身炎性反應(yīng)綜合征患兒予丙種球蛋白治療：每次1 g/（kg·d），1～2 d治療。部分患兒ALT、AST升高予復(fù)方甘草酸苷10～30 mg/d靜滴或口服治療，CK、CK-MB、LDH升高予1，6-二磷酸果糖160 mg/（kg·d）靜滴或口服治療，5 d后均降至正常。對(duì)于合并抽搐的患兒予水合氯醛灌腸或地西泮以鎮(zhèn)靜止驚，頭痛及顱高壓患兒予甘露醇每次0.5～1.0 g/kg，q4h～q8h，或必要時(shí)加呋塞米以脫水降顱壓。保持呼吸道通暢，吸氧、痰液較多不易咳出或不能咳出者予吸痰。監(jiān)測血壓、心率、呼吸及血氧飽和度。食欲不振的患兒給予必要的支持營養(yǎng)治療。

2 討 論

MPP是學(xué)齡兒童及青少年社區(qū)獲得性肺炎（CAP）中最常見的致病菌之一。由于MP與人體某些組織存在部分共同抗原，故感染后可形成相應(yīng)組織的自身抗體，導(dǎo)致多系統(tǒng)免疫損害。近年來，隨著MP與兒科臨床疾病的日益密切，發(fā)病率也在逐年增加，患病年齡提前，病情進(jìn)展迅速，越來越受到關(guān)注。目前強(qiáng)調(diào)抗感染、免疫調(diào)節(jié)及介入治療。我科收治86例MPP患兒經(jīng)診治后全部治愈出院。僅有3例患兒隨訪1～3個(gè)月左右胸片或肺CT改變才完全恢復(fù)。