陳麗麗 沈曉鳳 付東英 王 銀*

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院，江蘇 南京210000）

兒童患者是口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一個獨具特點的患者群體，在對兒童進行口腔治療時，受其認(rèn)知能力發(fā)展的限制，醫(yī)師為取得其配合需要傾注比成人患者更多的時間和精力。2003年我國一項兒童口腔醫(yī)師的調(diào)查結(jié)果表明：44.6%的醫(yī)師在過去1個月中曾因兒童存在行為方面的問題而放棄原定的治療計劃[1]。在兒童口腔科中，齲齒是主要的疾病，很難一次性徹底治愈。當(dāng)兒童齲齒不能在常用的行為管理方法下進行治療時，尤其對于年幼、不能合作以及智力發(fā)育遲緩的兒童，全身麻醉下行口腔治療成為了比較合適的治療模式。我院口腔科兒童患者在全身麻醉下進行齲齒治療取得了滿意的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院口腔科2016年3月1日至2017年9月1日接受全身麻醉下齲齒治療的兒童患者80例。年齡3～6歲，體質(zhì)量11～23 kg，身高91～120 cm。

1.2 方法：所有患兒采取靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，經(jīng)鼻氣管插管。患兒入手術(shù)室后取平臥位，使用8%的七氟烷，以6 L/min氧流量吸入，直至患兒安靜，呼吸平穩(wěn)后，囑患兒家長離開手術(shù)室，立即進行開放靜脈，并以4%的七氟烷，2 L/min氧流量繼續(xù)加深麻醉，快速連接多功能心電監(jiān)護同時遵麻醉醫(yī)師醫(yī)囑靜脈緩慢推注鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松藥物，患兒鼻腔內(nèi)滴入麻黃堿稀釋液以減輕鼻腔黏膜出血，根據(jù)患兒情況選擇相應(yīng)型號氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻置入，固定好氣管導(dǎo)管后使用麻醉機控制呼吸，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機參數(shù)。

2 觀察內(nèi)容及治療完成情況判定標(biāo)準(zhǔn)：

2.1 觀察患兒麻醉過程中的心率、血壓、血氧飽和度、呼末二氧化碳的數(shù)值變化情況（間隔5 min一次）；觀察患兒麻醉過程及接受全身麻醉治療后有無不良反應(yīng)；記錄患兒治療完成情況。

2.2 患兒既定治療完成情況采用Houpt行為量表進行評價 1分：治療失敗，治療無法完成；2分：僅有小部分治療完成；3分：治療完成，但過程有中斷；4分：治療完成無中斷，但操作存在困難；5分：治療較為順利，患兒有輕微哭鬧或抵抗；6分：治療順利完成，無異常。得3分以上即提示治療完成。

3 麻醉護理要點

3.1 麻醉前護理：①麻醉護士協(xié)助麻醉醫(yī)師做好麻醉前評估工作，完善相關(guān)實驗室檢查，做好與患兒家長的溝通工作，充分告知手術(shù)禁食禁飲時間及手術(shù)相關(guān)注意事項。術(shù)前1日再次確認(rèn)患兒近期身體狀況有無咳嗽、發(fā)熱等癥狀。②麻醉用物準(zhǔn)備：檢查麻醉機、心電監(jiān)護儀、氧氣及負(fù)壓吸引裝置，備齊氣管導(dǎo)管、可視喉鏡、聽診器、寬膠帶等，一切用物處于完好備用狀態(tài)。③藥物準(zhǔn)備：備齊急救藥品以及全身麻醉誘導(dǎo)所需藥品，貼好標(biāo)簽，注明藥品名稱、劑量、濃度、有效期。④麻醉前心理護理：手術(shù)室環(huán)境布置符合兒童心理特點，如彩色墻壁、張貼兒童感興趣的卡通人物畫、手術(shù)室播放兒童喜愛的歌曲等。麻醉護士術(shù)前1日帶患兒參觀手術(shù)室，示范患兒戴面罩并同患兒采取游戲方式指導(dǎo)患兒如吹氣球般大口用力呼吸，同患兒近距離接觸與交流，彼此建立友好信任的護患關(guān)系，從而得到患兒最大程度的配合。另一方面，家長是孩子探索外界的重要心理支持，為消除患兒的焦慮緊張情緒，可在麻醉誘導(dǎo)初期讓家長陪伴在患兒身邊[2]。

3.2 麻醉中護理：①氣管導(dǎo)管妥善固定：手術(shù)操作過程當(dāng)中，為充分暴露口腔術(shù)野容易碰撞、推移氣管導(dǎo)管。若固定不當(dāng)易致氣管導(dǎo)管的脫出，口腔內(nèi)的血液、污水流入氣道，導(dǎo)致患兒肺部損傷甚至死亡，所以氣管導(dǎo)管應(yīng)選用寬而長的膠帶妥善固定好。（我院選用的是硬膜外穿刺包里固定硬膜外導(dǎo)管的膠帶，具有寬、長、黏性好的優(yōu)點）。②保護患兒眼部：術(shù)中使用3M貼膜聯(lián)合紅霉素眼膏覆蓋雙眼，黏貼時注意不要黏住眉毛，動作輕柔，切勿擠壓眼球。此法簡單易行，有效地保護了患兒的眼角膜，減少了全麻術(shù)后患兒眼部的并發(fā)癥[3]。③密切觀察患兒術(shù)中生命體征，尤其是血氧飽和度的變化，做好麻醉記錄工作。一旦發(fā)現(xiàn)數(shù)值異常及時與麻醉醫(yī)師溝通并協(xié)助處理。④拔管前護理：手術(shù)治療結(jié)束后，先將口腔內(nèi)污物沖洗抽吸干凈，以防拔管時污物進入氣道引發(fā)吸入性肺炎造成患兒損傷。

3.3 麻醉后護理：①拔管后使用面罩輔助通氣至患兒潮氣量正常，囑患兒家長入室共同等待患兒蘇醒，患兒清醒后繼續(xù)觀察2小時，無特殊異常情況離院。②向患兒家長交代麻醉后注意事項，隨訪記錄患兒出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

4 觀察結(jié)果

80例患兒均順利完成既定治療且在麻醉過程中生命體征平穩(wěn)，無誤吸、氣管痙攣、導(dǎo)管脫出等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后3例患兒發(fā)生惡心嘔吐；5例出現(xiàn)體溫升高，經(jīng)過對癥處理后均得到有效的緩解。

5 討 論

兒童口腔治療一直是口腔科臨床工作的一個難點。美國兒童口腔醫(yī)學(xué)會（the American academy of pediatric dentistry，AAPD）指出由于年幼不能配合治療但病情需要立即治療的低齡患兒；特別恐懼緊張的患兒；家長擔(dān)心束縛下口腔治療造成患兒心理創(chuàng)傷的需要采取全身麻醉下口腔治療的模式。全身麻醉為這類患兒提供了一種安全有效的行為管理辦法[4]。首先，在全身麻醉下，醫(yī)師可以幫助患兒一次性完成所需進行的治療，降低了監(jiān)護人和患兒就診的時間。另外，沒有了患兒配合度的限制，醫(yī)師可以高質(zhì)量的完成治療，尤其對于沒有配合能力的殘障或低齡兒童。但不可否認(rèn)的是全身麻醉有一些風(fēng)險因素甚至有威脅生命的并發(fā)癥發(fā)生，如過敏反應(yīng)和支氣管痙攣。有研究數(shù)據(jù)表明：全身麻醉兒童的病死率為每10萬人次2～6人[5]，故全身麻醉下行兒童口腔治療對麻醉管理有著極高的技術(shù)要求，它的安全性是建立在對患兒完善的術(shù)前評估和圍術(shù)期嚴(yán)格全面的麻醉護理管理的基礎(chǔ)之上。從本組觀察結(jié)果來看，全身麻醉下行兒童口腔治療有助于治療的順利完成，有效維持患兒生命體征的平穩(wěn)，此種治療模式安全、可靠、舒適化，在臨床上值得推廣應(yīng)用。