尤莉娜 王劍云* 唐煙萍 李國偉

（上海市第一人民醫(yī)院寶山分院，上海 200940）

臨床教學是醫(yī)學人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)之一，直接關系到高等醫(yī)學教育的質量。教學醫(yī)院作為高等醫(yī)學教育的重要組成部分，與一般醫(yī)院相比，教學醫(yī)院除了醫(yī)療和科研功能外，臨床醫(yī)學教學也是其日常工作的重要部分。教學醫(yī)院在臨床醫(yī)學教育方面與醫(yī)學院建立了緊密的聯(lián)系，在承擔教學任務、改善教學條件、培養(yǎng)師資隊伍等方面做了大量的工作。但是，隨著我國醫(yī)療體制改革的深入，醫(yī)院的教學功能面臨著新的挑戰(zhàn)。

1 醫(yī)療體制改革對臨床教學的沖擊

1.1 醫(yī)院新的管理和運行模式，使教學醫(yī)院原有的教學功能受到挑戰(zhàn)。由于非高校附屬醫(yī)院編制的教學醫(yī)院行政隸屬于衛(wèi)生主管部門，主管高等醫(yī)學教育的政府部門對這些教學醫(yī)院的管理幾乎成為盲點，學校與教學醫(yī)院的關系又逐漸從主體變成客體。在這種情況下，教學醫(yī)院基本上憑借著原有的慣性，繼續(xù)承擔著教學任務，在一定程度上影響了教學管理的提高和發(fā)展。

1.2 教學投入不足將成為影響教學醫(yī)院教學工作的因素之一。教學醫(yī)院多為國有公立醫(yī)院，醫(yī)院運轉經費的部分來源于政府的撥款和醫(yī)療業(yè)務收入。在很長時間里教學醫(yī)院除了獲得學校支付的有限帶教費用外，沒從學校和教育主管部門得到經費資助，相反醫(yī)院還從醫(yī)療業(yè)務收入中拿出一點的經費進行教學建設。臨床教學醫(yī)院沒有在教學中獲得經濟效益，所以一般就難以給教學添置先進的教學設備。臨床帶教老師的報酬也只能象征性地給給予一些教學津貼。長此以往，可能會影響教學工作的發(fā)展。

1.3 患者維權意識增強，醫(yī)患關系趨于緊張，造成臨床教學推行困難。作為臨床醫(yī)學教育的實踐基地，教學醫(yī)院必須在醫(yī)療和護理過程中貫穿教學工作，大量的臨床醫(yī)學、護理學、藥學、影像學等學科的實習生只能在實踐過程中學到知識和技能。由于醫(yī)療是一門專業(yè)性非常強的學科，勢必造成醫(yī)患雙方之間存在信息的不對稱，而這種信息不對稱極易引發(fā)醫(yī)患之間的信任危機。再加上部分媒體有失偏薄的報道，使醫(yī)患關系日趨緊張。同時，患者的法制觀念和維權意識強化，許多患者和家屬拒絕配合臨床教學，這樣使許多實習生本應在臨床實習期間掌握的臨床知識和操作技能不能獲得實踐機會，只能停留在理論知識階段。

1.4 臨床師資隊伍建設不完善。教學醫(yī)院沒有獨立編制的專職教學人員，臨床教師多有臨床一線工作者兼任，每天從事著繁忙的醫(yī)療工作，對教學的重視程度和投入精力有限，加上臨床帶教費時、費力，責任大利益小，實習生造成的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故都由帶教老師負責。而職稱晉升時臨床帶教所占比例極小，而科研課題卻作為晉升高級職稱的重要指標。因此少數(shù)臨床醫(yī)師帶教意識淡薄，將臨床教學視為簡單的任務，不認真有效地組織臨床教學，不注重培養(yǎng)實習生分析問題、解決問題的能力。

1.5 激烈的就業(yè)競爭，使實習生無法規(guī)范地完成實習計劃。臨床實習是培養(yǎng)實習生臨床思維、臨床技能，提高其醫(yī)療能力的重要階段。然而這階段正好又是求職面試、考研復習的時段。因此復習應考，求職面試占據(jù)了實習生很多精力和時間。加上對自我的定位和評價不全面、不科學，對今后的職業(yè)方面缺乏真正的了解，求職簡歷隨便投寄，招聘會、面試時經常受挫，導致實習生難以集中精力完成臨床實習。

2 采取切實措施努力營造新形式下的臨床教學

臨床教學是醫(yī)學人才培養(yǎng)的關鍵環(huán)節(jié)，臨床教學質量的好壞對醫(yī)學生今后的綜合素質有著重要的影響。提高臨床教學質量是一項系統(tǒng)工程，筆者認為首要的任務是在適應醫(yī)療體制改革的基礎上，各有關部門充分認識已存在的情況，改善現(xiàn)有臨床教學模式，妥善解決已出現(xiàn)的問題，合情、合理、合法地開展臨床教學工作。

2.1 教育主管部門應加強開展對非高校附屬醫(yī)院編制臨床教學醫(yī)院的教學評估和論證，并在政府評估和論證的基礎上突出教學醫(yī)院的地位和作用。教學醫(yī)院應該充分認識“教學相長”，進一步認識擁有高質量的師資隊伍和能培養(yǎng)高水平的醫(yī)學人才是醫(yī)院價值所在。

2.2 衛(wèi)生主管部門應將教學醫(yī)院的教學工作納入管理范圍，在業(yè)務考核和經費劃撥中，應考慮到教學醫(yī)院和其他普通醫(yī)院的區(qū)別。衛(wèi)生主管部門和教育主管部門要加強協(xié)調，加強教學醫(yī)院的教學管理督導工作，使臨床教學質量有進一步的考核指標[1]。

2.3 加大教學投入，改善教學環(huán)境。醫(yī)學院校對非高校附屬醫(yī)院編制的教學醫(yī)院要劃撥一定的帶教經費。醫(yī)院在改善醫(yī)療條件的同時，也要改善教學環(huán)境?？梢岳眯畔⒓夹g開設網上圖書館，方便學生查閱國內外最新文獻，開拓學生視野。建設臨床技能模擬實訓中心，發(fā)展醫(yī)學模擬教學，以解決醫(yī)學生無法獲得臨床操作體驗，難以掌握臨床技能的難題[2]。既適應了法律與倫理的要求，也滿足了臨床教學的需求。

2.4 教學醫(yī)院應加強師資隊伍建設，選拔有帶教能力，熱心教學工作的技術骨干，通過考核組成教師隊伍。利用集體醫(yī)院的優(yōu)勢搭建平臺，采取不同形式進行橫向和縱向溝通，通過教學研討、經驗交流、教學互查等活動提高帶教能力。對臨床教學成績突出的臨床醫(yī)師給予精神和物質的雙重獎勵，做到責、權、利統(tǒng)一，加大年度考核中臨床帶教的比例，將臨床教師的業(yè)績與職稱晉升掛鉤，并作為評優(yōu)的根據(jù)。

2.5 加強實習生的醫(yī)學人文教育，開展醫(yī)患溝通技巧的培訓。當代醫(yī)學生都為90后年輕人，獨生子女較多，缺乏與人溝通的能力和人文關懷意識[3-8]。通過崗前培訓、專題講座、主題活動、標準化患者培訓、醫(yī)患角色情景扮演等多種形式的活動，對醫(yī)學生開展醫(yī)學人文教育和醫(yī)患溝通技巧培訓，使學生能更好更快地融入臨床工作。

2.6 臨床醫(yī)學是一門實際性很強的學科，只有保證一定的臨床實習時間，才能保證實習生具備處理和解決臨床問題的能力，才能保證臨床實習的質量。為減少求職面試、考研復習、外語考級與臨床實習的沖突，上海、江西等醫(yī)學院校已嘗試讓臨床醫(yī)學專業(yè)學生提前一學期進入臨床實習。筆者醫(yī)院目前承擔分別在1月份或7月份進入實習的兩種類型臨床實習生，臨床思辨、操作技能、理論知識等五方面考試成績分析，二者無顯著差異性。從我院近3年來帶教的情況表明，由于實習與擇業(yè)之間的時間差，使提前進入實習的學生在實習期間思想較為穩(wěn)定，能較好地完成臨床實習計劃，因此調整教學計劃使實習生提前進入臨床是適應新形勢下臨床教學的一種方法。

2.7 利用我院是上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的優(yōu)勢，第一時間開展就業(yè)指導。同時銜接住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，充分利用整合教學資源，提高臨床教學的有效性。