趙 楠 許蕊鳳

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191)

壓瘡的發(fā)生率是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評定的重要指標(biāo)，壓瘡不僅會增加醫(yī)療費(fèi)用，也給患者帶來身心痛苦，使感染的幾率增加，對患者的后期康復(fù)不利。骨科壓瘡的發(fā)生率比普通科臥床患者要高[1]。難復(fù)性寰樞椎脫位在口腔插管麻醉下行口咽寰樞關(guān)節(jié)松解手術(shù)，手術(shù)時間長，風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥多且嚴(yán)重，給壓瘡的護(hù)理工作提出新的問題與挑戰(zhàn)。為減少難復(fù)性寰樞椎脫位患者壓瘡的發(fā)生，我科對2015年1月～2017年6月84例難復(fù)性寰樞椎脫位口腔插管全麻下行口咽寰樞關(guān)節(jié)松解術(shù)，采用針對性壓瘡預(yù)防及管理，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組84例，男38例，女46 例。年齡9～69歲(中位數(shù)40歲)。病因：寰樞椎先天畸形57例，創(chuàng)傷所致25例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致2例 。均有高位頸脊髓病癥狀體征，表現(xiàn)為四肢麻木、無力，肢體協(xié)調(diào)性差，雙手不能做精細(xì)動作。術(shù)前無壓瘡、皮膚性疾病。VAS評分1～6分。采用Braden評分量表[2]進(jìn)行壓瘡風(fēng)險因素評估，評分9～16分。

1.2 手術(shù)方法

取仰臥位，經(jīng)口插管全麻接呼吸機(jī)，用相當(dāng)于1/6體重的重量進(jìn)行顱骨牽引術(shù)，將手術(shù)床床頭抬高30°位。透視觀察齒突是否可以被牽拉下移而復(fù)位，一旦確定牽引不能復(fù)位，行經(jīng)口寰樞關(guān)節(jié)松解術(shù)。留置胃管。橫斷前縱韌帶、頸長肌、頭長肌。將寰椎前弓的下1/2咬除，用刮勺和椎板咬骨鉗切斷側(cè)塊關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連組織，并沿齒突兩側(cè)切斷翼狀韌帶和齒突尖韌帶，將齒突尖向前下方撬撥，使寰樞關(guān)節(jié)充分復(fù)位。C形臂透視見寰樞關(guān)節(jié)充分得到復(fù)位后，改為俯臥位，持續(xù)顱骨牽引，使頭頸保持中位。 根據(jù)患者骨發(fā)育情況行寰樞側(cè)塊釘板固定或枕頸固定，并從髂后取松質(zhì)骨行植骨融合術(shù)。術(shù)畢送入麻醉恢復(fù)室，待患者生命體征平穩(wěn)后，拔除氣管插管，保留胃管，送回病房[3]。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前壓瘡的預(yù)防管理

1.3.1.1 加強(qiáng)患者的心理支持，對家屬進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識宣教。術(shù)前向未成年患者家屬、成年患者除講解圍手術(shù)期注意事項和手術(shù)方法外，還有針對性進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識宣教，讓患者及家屬了解什么是壓瘡，壓瘡如何形成，給患者帶來的危害，以及相關(guān)預(yù)防措施，使患者及家屬能主動和護(hù)理人員配合，以達(dá)到減少壓瘡發(fā)生的目的。

1.3.1.2 壓瘡危險因素評估并采取相應(yīng)護(hù)理措施 針對高齡、活動受限、長期臥床、營養(yǎng)狀況差、寰樞椎外傷等患者，入院2 h內(nèi)由護(hù)士采用Braden評分量表[2]進(jìn)行壓瘡風(fēng)險因素評估，分值越低壓瘡風(fēng)險越高(15～18分為輕度危險，13～14分為中度危險，≤12分為高危，≤9分為極高危風(fēng)險)。對于寰樞椎脫位脊髓壓迫重至四肢肌力小于3級的臥床患者，在入院時及護(hù)理過程中全面檢查皮膚狀況，根據(jù)需要剃除頭發(fā)，防止因翻身受限所致的枕后院外帶入壓瘡不被及時發(fā)現(xiàn)。評估時不應(yīng)僅檢查局限于身體常見受壓部位[3]，還應(yīng)防止帶入尿管等管路有無壓瘡出現(xiàn)。對于壓瘡風(fēng)險因素評估≤12分及寰樞椎脫位脊髓壓迫重至四肢肌力小于3級的臥床者，給予以下特殊護(hù)理措施：①因患者翻身受限，使用高密度泡沫床墊，可有效減少壓瘡危險[4]。②應(yīng)用楔形枕協(xié)助患者翻身，采用身體左右傾斜30°側(cè)臥位[5]與仰臥位交替翻身法。③將美皮康泡沫敷料保護(hù)性貼于骨隆突處，泡沫敷料使用簡單，具有便于觀察，可反復(fù)粘貼使用、維持時間較長、黏合牢固等優(yōu)點[6]。④尿失禁者給予留置尿管，便失禁者及時清理，使用中性/弱酸性清潔劑清潔皮膚，減少大小便對皮膚刺激。⑤填寫難免壓瘡上報表，高/極高風(fēng)險患者親屬簽字確認(rèn)，放置防壓瘡標(biāo)識，每班評估并記錄患者全身受壓部位皮膚情況，并交接班。

1.3.2 術(shù)中壓瘡的預(yù)防管理

1.3.2.1 手術(shù)體位易形成壓瘡部位的保護(hù) 術(shù)中因需牽引及后路手術(shù)俯臥位時間較長，應(yīng)有效預(yù)防肋部、肩部、額頭、腳趾、髂嵴、膝及口腔插管處壓瘡。消瘦患者在接入手術(shù)室前，由病房責(zé)任護(hù)士在易發(fā)生壓瘡的骨突部位貼美皮康泡沫敷料保護(hù)。術(shù)中給予骨突處軟墊保護(hù)。

1.3.2.2 《手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接記錄單》的應(yīng)用 12例因手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時間>6 h，麻醉恢復(fù)室平臥位時間>2 h，在回病房前已存在壓瘡的傾向，在手術(shù)完畢將患者推回病房前，手術(shù)室護(hù)士對患者受壓的皮膚情況進(jìn)行檢查，并填寫《手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接記錄單》中皮膚記錄一部分，手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士共同管理手術(shù)患者圍術(shù)期的皮膚安全，有效降低術(shù)后壓瘡發(fā)生的風(fēng)險。

1.3.3 術(shù)后壓瘡的預(yù)防管理

1.3.3.1 術(shù)后根據(jù)患者情況使用壓瘡預(yù)防性敷料或凝膠墊 回病房后拔除引流前，只可左右側(cè)臥位不可平臥位。根據(jù)科室制定的壓瘡預(yù)防性敷料使用規(guī)范，給予高危人群(壓瘡風(fēng)險因素評估≤12分)泡沫敷料保護(hù)雙髖部位，可改善局部供血供氧，減少受壓部位壓力；同時能保持皮膚正常pH值及適宜溫度，吸收皮膚分泌物，防止直接接觸皮膚增加剪切力造成皮膚傷害，預(yù)防和護(hù)理I期壓瘡[7]。未應(yīng)用壓瘡預(yù)防性敷料者，如主訴雙髖部位疼痛，可給予凝膠墊保護(hù)。

1.3.3.2 間歇性解除壓迫，給予患者定期翻身 拔除引流前采用左、右傾斜30°側(cè)臥位交替翻身法，拔除引流后可采取仰臥、左、右傾斜30°側(cè)臥位交替進(jìn)行，避免使壓力加大的躺臥姿勢，如90°側(cè)臥位或半坐臥位。將床頭抬高時，角度限制于 30°內(nèi)[8]。常規(guī)每2小時翻身1次，在正常睡眠中每2h被動翻身1次會干擾患者休息，勢必影響患者的疾病的康復(fù)和生活質(zhì)量。傾斜側(cè)臥位30°可以延長翻身時間至3.5～4 h[9]，減少護(hù)理人員每次翻身的強(qiáng)度。

1.3.3.3 禁止按摩 對于寰樞椎脫位患者骨隆突處禁止按摩，采取翻身減壓或應(yīng)用預(yù)防性敷料或凝膠墊。

1.3.3.4 保持皮膚的清潔與完整 日常護(hù)理中保持床單位整潔，翻身時避免拖拉皮膚導(dǎo)致擦傷，避免用滑石粉，可溫水擦浴，皮膚干燥者涂抹潤膚霜。及時用溫水擦洗切口滲出液及被大小便污染的皮膚。大小便失禁的患者，可擦拭后涂鞣酸軟膏，以防肛周皮膚潰爛。必要時遵醫(yī)囑留置尿管，以防發(fā)生失禁性皮炎導(dǎo)致皮膚脆弱抵抗性降低產(chǎn)生壓瘡。

1.3.3.5 保證營養(yǎng)支持及預(yù)防胃管相關(guān)壓瘡的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)留著胃管,應(yīng)保證全面的營養(yǎng)支持，增強(qiáng)抵抗力，有利于預(yù)防壓瘡發(fā)生和康復(fù)。胃管內(nèi)每次注入混合奶300 ml，每日3次，同時可適量加入果汁或溫開水。術(shù)前對體弱患者及小兒進(jìn)行營養(yǎng)評估，營養(yǎng)差的患者請營養(yǎng)科會診進(jìn)一步治療，調(diào)整鼻飼內(nèi)容，保證營養(yǎng)需求。因胃管一旦脫出，嚴(yán)禁復(fù)插，復(fù)插會導(dǎo)致咽喉壁切口感染，所以胃管固定尤為重要，既要防止脫出，又要防止因固定過緊導(dǎo)致的壓瘡。我科應(yīng)用康惠爾透明貼進(jìn)行剪裁，上段為邊長2 cm 左右正方形，下段為長1.5 cm，寬0.7～1 cm 的長方形，將正方形透明貼固定在鼻翼處，長方形透明貼固定在鼻腔黏膜處保護(hù)局部皮膚。再將3M膠布1條縱行剪成“Y”形，未分叉的部分固定在鼻部透明膜外，下端分叉交叉纏繞固定胃管。胃管距離鼻部6～7 cm 處使用3M黏著性彈力膠布采用“橋式固定”方法固定在臉頰部，防止胃管上翹形成鼻翼部的壓力，末端使用3M黏著性彈力膠布采用“橋式固定”方法固定在耳垂部[10]。每班觀察膠布固定情況及皮膚有無受壓破損，膠布每3天更換一次，松脫及時更換。

1.3.3.6 預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡 術(shù)后應(yīng)用監(jiān)測者，與患者皮膚接觸部位交替擺放器械，例如:血氧飽和指夾1～2 h更換手指。保持器械下皮膚清潔干燥，為醫(yī)療器械提供支撐，勿將線路放置在患者身體下。切口引流管、尿管等各管路放置合理，避免受壓引發(fā)壓瘡。

1.3.3.7 疼痛管理 使用超前鎮(zhèn)痛法，即術(shù)前一天晚8點，常規(guī)西樂葆400 mg口服，術(shù)后連續(xù)3 d，常規(guī)給予特耐40 mg Bid靜脈沖入，減輕患者切口疼痛。術(shù)后3 d,q12 h，給予患者疼痛評分，評分≥4分者，通知醫(yī)生，根據(jù)病情給予相應(yīng)止痛處理。疼痛的減輕可使患者舒適度提高，積極配合翻身和功能鍛煉，有利于病情恢復(fù)，也可預(yù)防早期壓瘡的產(chǎn)生。

1.3.3.8 早期下地 術(shù)后24 h如患者病情允許，鼓勵患者坐起，盡早下地活動。既有利于患者病情恢復(fù)，也可有效預(yù)防早期壓瘡的發(fā)生。

1.3.3.9 護(hù)士培訓(xùn)管理 對壓瘡循證護(hù)理知識方面進(jìn)行繼續(xù)教育，提高護(hù)士對壓瘡管理的重視，以循證護(hù)理為基礎(chǔ)，轉(zhuǎn)變臨床護(hù)理方式。我院建立多學(xué)科護(hù)理小組，由切口造口失禁護(hù)理?？谱o(hù)士、臨床造口護(hù)理專家等組成的多學(xué)科護(hù)理小組，全員培訓(xùn)壓瘡預(yù)防知識。

2 結(jié)果

手術(shù)時間210～410 min，平均290 min。1例術(shù)后切口感染，1例腦脊液漏。住院時間8～18 d，平均12 d。1例術(shù)前B超示右下肢腘窩處深靜脈血栓，遵醫(yī)囑患肢抬高，因患肢抬高下枕頭放置不當(dāng)，第2天右足跟處發(fā)現(xiàn)大小為2.0 cm×1.2 cm壓紅，指壓變白紅斑，未破潰，無水泡，采取足跟不與床面接觸，泡沫墊沿小腿全長將足跟抬起，膝關(guān)節(jié)呈5°～10°，每2 h變換體位一次，左右側(cè)臥位傾斜角度為30°，避免按摩下肢及足跟部等壓瘡部位皮膚，骶尾部美皮康泡沫敷料保護(hù)，保持床單位平整、清潔、干燥等措施，2 h后皮膚顏色恢復(fù)正常。1例術(shù)后神經(jīng)根水腫導(dǎo)致右上肢疼痛，VAS評分6分，強(qiáng)迫左側(cè)臥位，左髖部出現(xiàn)大小為3.2 cm×3.6 cm 壓紅，指壓變白紅斑，未破潰，無水泡，給予左側(cè)美皮康泡沫敷料保護(hù)，顏色改變處禁止按摩，協(xié)助患者右側(cè)臥位30°翻身，對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)壓瘡健康指導(dǎo)，遵醫(yī)囑甘露醇250 ml，q12 h靜脈注射減輕神經(jīng)根水腫，舒敏100 mg肌肉注射止痛，1 h后VAS評分3分，皮膚顏色恢復(fù)正常，鼓勵患者盡早下地活動。

3 討論

壓瘡是脊髓損傷患者最常見的并發(fā)癥之一。臥床時間及手術(shù)時間相對較長，皮膚感覺減退，皮膚在骨突起部分長時間受壓是產(chǎn)生壓瘡的主要原因；營養(yǎng)不良、消瘦、肥胖、水腫、術(shù)后疼痛翻身移動困難等內(nèi)在因素，床單不平整，大小便刺激，使用醫(yī)療器械等外在因素，都易引發(fā)壓瘡。但加強(qiáng)護(hù)理，壓瘡是完全可以預(yù)防的。難復(fù)性寰樞椎脫位患者往往因病程漫長而感到痛苦，易產(chǎn)生急躁、焦慮、絕望等悲觀心理，常導(dǎo)致患者對疾病的治療失去信心，術(shù)前加強(qiáng)患者的心理支持，對患者家屬進(jìn)行相關(guān)知識教育，讓患者了解壓瘡會給患者帶來的危害，壓瘡雖然可怕，但可以預(yù)防，向患者講解相關(guān)預(yù)防措施，使患者及家屬能主動和護(hù)理人員配合。針對寰樞椎壓瘡高危人群，入院后采用Braden評分量表進(jìn)行壓瘡危險因素評估并檢查全身皮膚情況。對于壓瘡風(fēng)險因素評估≤12分及四肢肌力小于3級的臥床者，給予使用高密度泡沫床墊及楔形枕協(xié)助患者左右傾斜30°側(cè)臥位翻身，美皮康泡沫敷料保護(hù)性貼于骨隆突處，尿失禁者留導(dǎo)尿，便失禁者及時清理，填寫難免壓瘡上報表等護(hù)理措施。術(shù)中根據(jù)手術(shù)時間和病人情況，可在手術(shù)體位易形成壓瘡的部位，應(yīng)用軟墊或泡沫敷料保護(hù)，使用《手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接記錄單》，關(guān)注皮膚情況，手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士共同管理手術(shù)患者圍術(shù)期的皮膚安全，降低術(shù)后壓瘡發(fā)生的風(fēng)險。因拔除引流前，難復(fù)性寰樞椎脫位患者只可左右側(cè)臥位，不可平臥位，根據(jù)我科制定的壓瘡預(yù)防性敷料使用規(guī)范，給予高危人群美皮康泡沫敷料保護(hù)雙髖部位。未用泡沫敷料患者如主訴雙髖部位疼痛，可給予凝膠墊保護(hù)。

因難復(fù)性寰樞椎脫位術(shù)后主要并發(fā)癥是呼吸抑制，身體左右傾斜30°側(cè)臥位可減少對患者循環(huán)和呼吸的影響，也可預(yù)防早期壓瘡，采用身體左右傾斜30°側(cè)臥位交替每2 h或根據(jù)病人情況翻身。按摩起不到壓瘡的預(yù)防作用，反會加重壓瘡的形成，理由是正常組織受壓變紅是保護(hù)性反應(yīng)，壓力去除后30～40 min皮膚恢復(fù)正常顏色，如皮膚持續(xù)發(fā)紅，表明軟組織出現(xiàn)損傷，過度按摩會使損傷加重[11]，所以禁止按摩受壓部位。日常保持床單位整潔，翻身時避免拖拉皮膚導(dǎo)致擦傷，皮膚干燥者涂抹潤膚霜。及時用溫水擦洗切口滲出液及被大小便的污染的皮膚，以防發(fā)生失禁性皮炎導(dǎo)致皮膚脆弱抵抗性降低產(chǎn)生壓瘡。保證營養(yǎng)支持，妥善固定胃管，預(yù)防胃管相關(guān)壓瘡。切口引流管、尿管等各管路放置合理，避免醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡。做好疼痛管理，早期鼓勵患者活動及下地。

循證護(hù)理是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念。開展以患者為中心的整體護(hù)理，用批判性思維尋求最佳護(hù)理行為，實施全面護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)程序，再用批判性的眼光來評價，判斷是否需要進(jìn)一步開展研究。如此循環(huán)不斷地上升，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的[12]。完善護(hù)士培訓(xùn)管理，使護(hù)士對壓瘡重視，了解預(yù)防壓瘡知識。本組1例寰樞椎術(shù)后顱底凹陷，高位頸脊髓病，右下肢腘窩處深靜脈血栓，合并足跟處壓紅，我們采用以下措施2 h后皮膚顏色恢復(fù)正常，無壓瘡發(fā)生：①確保足跟不和床面接觸。使用 “漂浮的足跟”方法抬高下肢，同時膝關(guān)節(jié)呈5°～10°，也可預(yù)防下肢腘窩處深靜脈血栓形成；②2 h變換體位，左右側(cè)臥位傾斜角度為30°，減輕局部壓力；③護(hù)士每班察足跟及全身皮膚情況；④避免按摩下肢及足跟部壓瘡部位；⑤給予骶尾部美皮康泡沫敷料保護(hù)，保持床單位平整清潔干燥。本組1例因術(shù)后神經(jīng)根水腫導(dǎo)致右上肢疼痛，強(qiáng)迫體位，左髖部出現(xiàn)壓紅，我們給予患者左側(cè)美皮康泡沫敷料保護(hù)，顏色改變處禁止患者家屬按摩，協(xié)助患者右側(cè)臥位30°翻身，對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)壓瘡健康指導(dǎo)，遵醫(yī)囑甘露醇靜脈輸液，減輕神經(jīng)根水腫，舒敏肌肉注射止痛，鼓勵早下地活動，患者疼痛減輕皮膚顏色恢復(fù)正常，無壓瘡發(fā)生。

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