諶 英

（遼寧省遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

醫(yī)患法律關(guān)系是醫(yī)患關(guān)系的重要組成部分，同其他法律關(guān)系一樣，醫(yī)患法律關(guān)系也是根據(jù)現(xiàn)行法律規(guī)范（不僅限于醫(yī)療法律法規(guī)）建立起來的醫(yī)患雙方之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，具有主體、客體和內(nèi)容三大要素[1]，具有一般民事法律關(guān)系的基本特征。但是，醫(yī)患法律關(guān)系具有自身的特殊性也不容置疑，正確理解和把握醫(yī)患法律關(guān)系的特殊性，使醫(yī)者和患者都能正確地行使權(quán)利并履行義務(wù)，對于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要現(xiàn)實(shí)意義。筆者意在從法理的角度對此做一些膚淺的探討。

1 醫(yī)患法律關(guān)系主體的復(fù)合性

1.1 醫(yī)方主體的復(fù)合性：醫(yī)患法律關(guān)系的主體，是醫(yī)患法律關(guān)系的參加者，在醫(yī)患法律關(guān)系中依法享有權(quán)利并承擔(dān)義務(wù)。從醫(yī)患之間的醫(yī)療服務(wù)合同角度來看，醫(yī)患合同關(guān)系的主體就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者。也就是說，醫(yī)療服務(wù)合同中，只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者才有資格成為主體，患者的關(guān)系人不是醫(yī)療服務(wù)合同的主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員也不能成為醫(yī)療服務(wù)合同的主體。但是，根據(jù)現(xiàn)有的法律規(guī)定，作為醫(yī)患法律關(guān)系的主體的醫(yī)方又不僅僅指醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還包括醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)療服務(wù)合同雖然是患方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體一方所簽定，而不是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的一個或幾個醫(yī)務(wù)人員之間建立了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員不能以合同主體的身份參與醫(yī)療服務(wù)合同。但是，醫(yī)務(wù)人員又是代表醫(yī)院向患者方履行義務(wù)的實(shí)際執(zhí)行者。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中獨(dú)立承擔(dān)著自身的義務(wù)和享有相應(yīng)的權(quán)利，依法對自已的行為承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其自身內(nèi)部的醫(yī)務(wù)人員之間又是管理與被管理的關(guān)系，相對于患方，醫(yī)務(wù)人員也不僅僅是個人，而是不同專業(yè)人員分工合作有序組成的群體。因此，醫(yī)患法律關(guān)系中的醫(yī)方是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其所屬的醫(yī)務(wù)人員依照法律和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部章程組成的復(fù)合主體。二者之間并不是簡單的相加，而是互相依托有序組織共同向患方主體承擔(dān)義務(wù)。

1.2 患方主體的復(fù)合性：雖然醫(yī)療服務(wù)合同是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間所簽定，但作為患方的醫(yī)患法律關(guān)系主體也絕不僅僅是患者，還包括其關(guān)系人?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條也規(guī)定，“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意?！笨梢?，患者的關(guān)系人同樣是在醫(yī)患法律關(guān)系中享有一定權(quán)利并承擔(dān)一定的義務(wù)的主體之一，只不過在患方群體中處于次要地位。同時(shí)，患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，其部分權(quán)利和義務(wù)是由其家屬代理享有或承擔(dān)的。但根據(jù)上述規(guī)定，患者的關(guān)系人又享有法律所賦予的獨(dú)有的權(quán)利和義務(wù)，只不過相對于患者的權(quán)利義務(wù)而言處于從屬地位，或者說是由患者的權(quán)利義務(wù)派生而來。當(dāng)然，患方這種復(fù)合性主體是以患者為中心的[2]。

2 醫(yī)患法律關(guān)系客體的復(fù)雜性

醫(yī)患法律關(guān)系的客體[3]即醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)所指向的對象，也就是由醫(yī)方提供而患方所需求的醫(yī)療、預(yù)防、保健“產(chǎn)品”，從現(xiàn)在習(xí)慣性的觀點(diǎn)和公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)合同的概念出發(fā)，本文姑且仍稱之為“醫(yī)療服務(wù)”。醫(yī)療服務(wù)這個客體既是患方與醫(yī)方建立醫(yī)療服務(wù)合同的目的所在，也是醫(yī)患不和諧時(shí)雙方爭議的焦點(diǎn)所在。說他是“產(chǎn)品”，只能算是一個比喻，因?yàn)樽鳛獒t(yī)患法律關(guān)系客體的醫(yī)療服務(wù)實(shí)際上包含了法律關(guān)系客體的所有種類，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求來看，甚至還超出了民事法律關(guān)系客體的所有形式。而且對每一例患者而言，醫(yī)方都必須根據(jù)患者的具體情況為其“量身定做”，而不能預(yù)先生產(chǎn)出來去供給患者的需求。因此，從法理學(xué)的角度闡述醫(yī)患法律關(guān)系的復(fù)雜性，目前在學(xué)術(shù)界還沒有令人信服的權(quán)威論述，筆者亦只能做一個膚淺的探討，以期能拋磚引玉。就筆者看來，作為醫(yī)患法律關(guān)系客體的醫(yī)療服務(wù)至少有以下特點(diǎn)：

2.1 成分的多元性：對每一名具體的患者而言，醫(yī)療服務(wù)都是一個復(fù)雜的動態(tài)過程，這個過程中既有物（如藥品、器材等），也有行為，如醫(yī)務(wù)人員對患者的軀體施以手術(shù)、注射等行為，還有非物質(zhì)的財(cái)富如對患者作出的診斷、開具的處方等，它融合了醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識和智慧。因此，醫(yī)患法律關(guān)系的客體是一種由多種元素構(gòu)成的復(fù)合體。由此可見，醫(yī)療服務(wù)這個客體不僅包含了法理學(xué)上法律關(guān)系客體的所有種類，而且是各種類型客體按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的原理的有機(jī)結(jié)合。按照最近的社會學(xué)和醫(yī)學(xué)人文學(xué)對臨床醫(yī)學(xué)的要求，這個客體還將包括人文關(guān)懷等社會因素。如一個外科患者到醫(yī)院以后，需要醫(yī)方首先給予檢查、分析、作出診斷、提出治療方案，進(jìn)而實(shí)施治療方案，還可能要對患者進(jìn)行麻醉、手術(shù)、注射治療行為等等。這一系列過程和已經(jīng)包含了法理學(xué)上法律關(guān)系客體的物、行為、非物質(zhì)財(cái)富三種類型的全部。在這個過程中，醫(yī)方的醫(yī)務(wù)人員并非是機(jī)械地給予患者這些自然屬性的客體就足夠了，還必須盡可能地給予患者本人以人文關(guān)懷，這一點(diǎn)也不僅僅是道德對醫(yī)方的要求，而是法律賦予醫(yī)方的義務(wù)，醫(yī)方必須把它作為醫(yī)患法律關(guān)系的客體提供給患者。這點(diǎn)從《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十二條的規(guī)定就已經(jīng)體現(xiàn)，并且按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和社會發(fā)展的要求來看，將來的法律修定還將進(jìn)一步加強(qiáng)這方面的要求。

2.2 鮮明的個體性：醫(yī)方提供給每一位患者的醫(yī)療服務(wù)必須是與患者個體情況相符合，因?yàn)榛颊邆€體之間各種情形是千差萬別的，即使不同患者患同一種疾病，醫(yī)方也必須在掌握患者年齡、性別、是否存在并發(fā)癥、體質(zhì)上的差異，解剖生理上的變異等諸多的差別的基礎(chǔ)上制定出個體化的治療方案，才能適合于具體的患者，這不僅是醫(yī)學(xué)科學(xué)的要求，也是法律的要求。

2.3 作用的二重性：醫(yī)療服務(wù)作用的二重性是指它在為患者解除病痛的同時(shí)又會給患者造成一定程度的傷害?；颊呔歪t(yī)需要醫(yī)方提供的醫(yī)療服務(wù)主要是為其解除病痛、恢復(fù)健康。但事實(shí)上，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的每一種類型在具備治療作用的同時(shí)，也對患者的軀體或多或少傷害作用：如放射線損傷、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)的創(chuàng)傷等等。就算最輕的注射行為也會在患者的軀體上留下小小的針孔。

2.4 結(jié)果的或然性：患者就醫(yī)的目的在于由醫(yī)方提供的醫(yī)療服務(wù)使其取得解除疾苦、恢復(fù)健康的結(jié)果。但人體的復(fù)雜性和醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性決定了醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果不是必然的而是或然的，醫(yī)方只能借助醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)提供盡可能符合醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和患者具體情況的醫(yī)療服務(wù)推動患者的疾病向健康的方向發(fā)展，但絕不可能保證患者的病情必然向恢復(fù)健康的方向發(fā)展。這是醫(yī)學(xué)上客觀存在的不確定性。即使隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展和疾病診治手段的不斷改進(jìn)而使疾病的診斷治愈率不斷提高，也只能使患者疾病向恢復(fù)健康方向發(fā)展的可能性增加，但絕不可能預(yù)期到理想結(jié)果是必然的，而相反在患者接受醫(yī)療服務(wù)過程中的每一步都有可能出現(xiàn)不可預(yù)知的意外和風(fēng)險(xiǎn)。這一點(diǎn)正是患方的高期望值與醫(yī)學(xué)科學(xué)實(shí)際之間存在的差距，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不和諧的一個重要原因就在于此。

2.5 時(shí)空的差異性：這個特點(diǎn)的含義在于，在不同的時(shí)間，或者同一時(shí)間的不同地點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同醫(yī)護(hù)人員，對相同疾病的患者提供的醫(yī)療服務(wù)也可能存在差異。這不但是由于醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展新的診治手段取代傳統(tǒng)方法的結(jié)果，也有不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的客觀醫(yī)療條件不同因素所致，還有因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員之間業(yè)務(wù)技術(shù)水平的差異的原因。如同樣是膽囊結(jié)石疾病，在腹腔鏡問世前則完全行開放法手術(shù)治療，而到了當(dāng)代則兩種方式并存。就在同時(shí)代的當(dāng)今，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院對此可能只能開腹手術(shù)，但在二級醫(yī)院則可能使用腹腔鏡方式手術(shù)。同一個醫(yī)院的不同醫(yī)師使用腹腔鏡手術(shù)時(shí)，有的可能使用三孔法完成手術(shù)，而有的則要使用四孔法、兩孔法完成手術(shù)；不同醫(yī)師實(shí)施開腹手術(shù)的切口也有長短之別或右上腹部直切口與右肋緣下斜切口人路的不同。而上述的所有情形都是醫(yī)方提供給患者的合法的醫(yī)療服務(wù)客體[4]。

3 醫(yī)患法律關(guān)系內(nèi)容的廣泛性

醫(yī)患法律關(guān)系的內(nèi)容就是指在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)患雙方主體依法各自享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)岡。一般來講，法律關(guān)系主體雙方中一方的權(quán)利就是對方的義務(wù)。在醫(yī)患法律關(guān)系中，最基本的權(quán)利義務(wù)就是醫(yī)方有義務(wù)提供給患者所需求的醫(yī)療服務(wù)，患方依法享有醫(yī)方所提供的符合法律規(guī)定質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)并有按規(guī)定向醫(yī)方支付醫(yī)療費(fèi)的義務(wù)。這是醫(yī)療法律關(guān)系內(nèi)容的核心。以此為基礎(chǔ)，法律又賦予雙方與這一基本權(quán)利義務(wù)緊密聯(lián)系的其他一系列相關(guān)權(quán)利義務(wù)，這些權(quán)利義務(wù)不再像這一基本權(quán)利義務(wù)那樣，對醫(yī)患雙方互為權(quán)義主體，體現(xiàn)出醫(yī)患法律關(guān)系內(nèi)容的不對稱性和層次性?；挤降臋?quán)利更為廣泛，而醫(yī)方的權(quán)利基本是為患方的權(quán)利實(shí)現(xiàn)而設(shè)定。

3.1 患方的權(quán)利義務(wù)：對于患方而言，這些權(quán)利義務(wù)是由其基本權(quán)利義務(wù)派生而來，但卻又是更高一層次的權(quán)利義務(wù)，如患者的就醫(yī)選擇權(quán)、平等醫(yī)療權(quán)、知情同意權(quán)、秘密保護(hù)權(quán)、拒絕治療權(quán)、被陪護(hù)探視權(quán)和如實(shí)提供疾病信息、遵守醫(yī)療秩序和醫(yī)方的管理規(guī)范等義務(wù)?；颊叩年P(guān)系人也具有一定的權(quán)利義務(wù)如知情同意權(quán)陪護(hù)探視權(quán)以及如實(shí)提供患者疾病信息，遵守醫(yī)療秩序、配合醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療工作等義務(wù)。陪護(hù)探視權(quán)是患方與其關(guān)系人基于身份關(guān)系而設(shè)定，但在患者就醫(yī)過程中仍然需要醫(yī)方的義務(wù)支持才能實(shí)現(xiàn)。

3.2 醫(yī)方的權(quán)利義務(wù)：醫(yī)方有使患方上述權(quán)利實(shí)現(xiàn)的義務(wù)，但作為醫(yī)患法律關(guān)系一方主體之一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要是通過一系列規(guī)章制度操作規(guī)程和組織紀(jì)律以及賦予其一定職責(zé)來支持和約束醫(yī)務(wù)人員的行為來保障患方權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中享有一系列的權(quán)利如疾病調(diào)查權(quán)、診斷權(quán)[5]等等，以及保證患者上述各項(xiàng)權(quán)利實(shí)現(xiàn)的義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患法律關(guān)系中的權(quán)利的層次性尤其顯著：首先，是為保障患者權(quán)利實(shí)現(xiàn)而使醫(yī)務(wù)人員必須具有的權(quán)利。如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十一條規(guī)定的疾病調(diào)查權(quán)、診斷權(quán)、醫(yī)學(xué)處置權(quán)、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件權(quán)、選擇合理醫(yī)療、預(yù)防、保健方案權(quán)等。醫(yī)學(xué)研究權(quán)、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育權(quán)等雖然也是醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利，但同樣是為保障患者權(quán)利的實(shí)現(xiàn)而設(shè)定，因此也可以說，這些權(quán)利同樣也是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員只有通過醫(yī)學(xué)研究、繼續(xù)教育來提高專業(yè)本領(lǐng)才能更好地向患方履行義務(wù)。一般來講，權(quán)利是可以放棄的，但醫(yī)務(wù)人員的這部分權(quán)利是不允許放棄的。比如診斷權(quán)，醫(yī)務(wù)人員對于來就診的患者而放棄自己的診斷權(quán)，患者的權(quán)利就不能實(shí)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員就是失職，醫(yī)務(wù)人員如果有關(guān)放棄了這些權(quán)利，就得承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。因此可以說，這類由法律規(guī)定的所謂醫(yī)護(hù)人員的權(quán)利實(shí)際上是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)。其次，是醫(yī)務(wù)人員自身利益方面的權(quán)利?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十一條規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有獲取工資報(bào)酬和津貼，享受國家規(guī)定的待遇的權(quán)利。這是醫(yī)務(wù)人員自身利益的權(quán)利的明確規(guī)定，即合法的工資待遇權(quán)。當(dāng)然這也并非醫(yī)務(wù)人員特有的權(quán)利，而是醫(yī)務(wù)人員作為公民和勞動者的基本權(quán)利。當(dāng)然這項(xiàng)權(quán)利對于勞動改造的服刑人員是沒有的。第三，是醫(yī)務(wù)人員作為公民的基本權(quán)利?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十一條規(guī)定了醫(yī)師“在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯?！边@是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確賦予醫(yī)師的又一項(xiàng)屬于醫(yī)務(wù)人員自身利益的權(quán)利，但其實(shí)也是憲法賦予每個公民的基本人權(quán)，只要醫(yī)師也是憲法規(guī)定中的公民，當(dāng)然毫不例外地享有這些權(quán)利，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》再把這條規(guī)定具體化，體現(xiàn)了對醫(yī)務(wù)人員這項(xiàng)基本人權(quán)特別保障的立法意圖。但遺憾的是沒有規(guī)定具體的保障措施，所以近年來醫(yī)務(wù)人員的這項(xiàng)權(quán)利屢遭侵犯。當(dāng)然，保障醫(yī)務(wù)人員的這項(xiàng)權(quán)利同樣也有為保障患者的各項(xiàng)權(quán)利實(shí)現(xiàn)的目的。因?yàn)榧偃玑t(yī)務(wù)人員的人身安全都沒有保障，則無法去履行義務(wù)而使患方實(shí)現(xiàn)權(quán)利的。可見，對于醫(yī)患法律關(guān)系而言，無論醫(yī)護(hù)人員的權(quán)利還是義務(wù)都是以患者的權(quán)利實(shí)現(xiàn)為目的，無論醫(yī)護(hù)人員的權(quán)利還是義務(wù)都是其自身的職責(zé)。

總之，法律關(guān)系是由法律規(guī)范調(diào)整的人們在行為過程中的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，是一種特殊社會關(guān)系。筆者所探討的醫(yī)患法律關(guān)系，只能依據(jù)現(xiàn)有的法律法規(guī)去分析其所調(diào)整的那部分醫(yī)患關(guān)系。隨著醫(yī)療體制改革的深人和法律規(guī)范的完善和修改，醫(yī)患法律關(guān)系的內(nèi)容必將隨之發(fā)生變化。在復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患法律關(guān)系只是其中的一個重分組成部分。除了法律關(guān)系之外，醫(yī)患之間還存在倫理道德關(guān)系、經(jīng)濟(jì)關(guān)系、服務(wù)與被服務(wù)關(guān)系等等[6]。要構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員要明確自身在法律上的權(quán)利義務(wù)并依法享有和履行之外，作為在醫(yī)患法律關(guān)系中享有廣泛權(quán)利并承擔(dān)相應(yīng)義務(wù)的患方也有必要深人了解，才能既保護(hù)好自身的合法權(quán)利，又不至于胡亂猜疑救死扶傷的醫(yī)護(hù)人員而做出諸多傷害醫(yī)護(hù)人員之事，減少“醫(yī)鬧”事件，營造良好的就醫(yī)氛圍。新聞媒體的從業(yè)人員更有必要正確把握醫(yī)患法律關(guān)系的特點(diǎn)，才不至于在報(bào)道有關(guān)醫(yī)療事件時(shí)先人為主，擴(kuò)大事態(tài)，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系發(fā)揮正面引導(dǎo)作用。當(dāng)然，法律從業(yè)人員如律師、法官、檢察官等更應(yīng)對此深入研究并正確把握，在司法實(shí)踐中才能做到公正科學(xué)地處理有關(guān)醫(yī)療糾紛的案件，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益[7]。

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