龔仕良,魏曉梅

(四川省成都市武侯區(qū)跳傘塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,四川 成都610000)

頸型頸椎病是頸椎病分型中的一種,臨床表現(xiàn)為強(qiáng)直、僵硬、疼痛、頸部或頸肩部或肩胛骨附近有壓痛點(diǎn),頸部活動(dòng)受限等[1],屬于中醫(yī)“項(xiàng)痹”范疇。該病病因與發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜。由于長(zhǎng)期、反復(fù)、持續(xù)重復(fù)的不良習(xí)慣,發(fā)病也越來(lái)越低齡化。部分慢性疼痛嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。肌筋膜骨整體分層的觀點(diǎn)從整體出發(fā),以層次為定位,綱舉目張,為認(rèn)識(shí)與處理頸型頸椎病等臨床問(wèn)題時(shí)提供了一個(gè)新的角度,同時(shí)為下一步的辨證施治的技術(shù)方法奠定了基礎(chǔ)。

1 從頸型頸椎病的解剖層次探源肌筋膜骨整體分層

1.1 頸型頸椎病的體表解剖學(xué)依據(jù)與肌筋膜骨整體分層 ①頸椎的體表層解剖學(xué)用于觸診診斷與體表定位有利于提高療效與醫(yī)療安全,如寰椎后結(jié)節(jié),樞椎棘突,第6、7頸椎棘突,頸椎的橫突關(guān)節(jié)突;②肌學(xué)體表解剖與層次,頸淺肌群包括頸闊肌、胸鎖乳突肌;外側(cè)有前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌,內(nèi)側(cè)有頭長(zhǎng)肌、頸長(zhǎng)肌。其他涉及頸部活動(dòng)的背部肌肉有斜方肌、肩胛提肌、頸夾肌[2]。

1.2 筋膜層面 頸型頸椎病的癥狀、體征與肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)有關(guān),原林[3]在《筋膜學(xué)》中闡明,中胚層的間充質(zhì)細(xì)胞中未分化部分發(fā)育為筋膜,其組織學(xué)結(jié)構(gòu)為結(jié)締組織,解剖學(xué)結(jié)構(gòu)為全身的筋膜支架。當(dāng)然也包括頸椎相關(guān)層面。因此,在臨床上治療頸型頸椎病時(shí)需要考慮筋膜層面。

1.3 整體觀明顯的生物力學(xué)層 頸部肌肉鏈不僅可維持頸椎穩(wěn)定,同時(shí)通過(guò)寰枕關(guān)節(jié)及7塊椎骨之間的關(guān)節(jié)連接做屈、伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。其原因在于枕下肌群可維持寰枕、寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定與頸棘肌、棘橫間肌、橫突間肌及頸長(zhǎng)肌等核心肌群保持椎間穩(wěn)定。脊柱頸段作為頭部的支撐和定向,同時(shí)將接受足、踝、膝、髖、脊柱的上傳力,影響頭部位置,其間任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題均可導(dǎo)致頸椎的疼痛[4]。

1.4 頸椎骨架層次 頸椎的生理曲度消失,小關(guān)節(jié)的混亂錯(cuò)位與旋轉(zhuǎn)移位常導(dǎo)致頸椎病疼痛,田紀(jì)鈞[5]在《刃針微創(chuàng)治療術(shù)》提到：“慢性疼痛的病理改變之一是關(guān)節(jié)微小移位,關(guān)節(jié)面間或關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生了輕度、常在X線上不能顯示的微小移位,盡管它們很少能被X線檢查顯示出來(lái),治療以手法為主?！蓖ㄟ^(guò)推拿手法可以有效地恢復(fù)其正常位置。長(zhǎng)時(shí)間的關(guān)節(jié)移位沒有處理會(huì)導(dǎo)致肌筋膜骨的整體失衡。

2 從頸型頸椎病的內(nèi)源性失衡探源肌筋膜骨整體分層

2.1 無(wú)菌性炎癥 宣蟄人[6]在《宣蟄人軟組織外科學(xué)》提到椎管內(nèi)外軟組織損害性疼痛都存在局部無(wú)菌性炎癥,且經(jīng)光學(xué)顯微鏡和電子顯微鏡觀察驗(yàn)證。早期軟組織急慢性損傷僅有充血、水腫等一般創(chuàng)傷性無(wú)菌性炎癥,以后逐漸形成不同程度的炎性粘連、炎性纖維組織增生,最后形成不同程度的炎性組織變性和攣縮,組織變性常見的有膠原纖維變性、透明變性、黏液變性、脂肪變性等,可見慢性炎細(xì)胞顯著增多。變性與攣縮的病理結(jié)構(gòu)會(huì)導(dǎo)致筋膜骨整體的整體失衡,無(wú)菌性炎癥作為病因在頸型頸椎病的發(fā)病中是需要考慮的。

2.2 能量代謝危機(jī) 1981年SI MONS首次提出“能量代謝危機(jī)”學(xué)說(shuō),并不斷演變。遺傳、老化、慢性勞損、感染等原因引起的在骨骼肌的興奮-收縮耦聯(lián)過(guò)程中,肌漿網(wǎng)對(duì)Ca2＋的貯存、釋放和再聚積大量增加,導(dǎo)致肌肉持續(xù)攣縮,出現(xiàn)結(jié)節(jié)、條索或者局部緊張。在此過(guò)程中,乙酰膽堿釋放、持續(xù)去極化、Ca2＋內(nèi)流、肌肉收縮等環(huán)節(jié)都需大量的能量,造成與外界相對(duì)隔絕的封閉小區(qū)域,區(qū)域內(nèi)代謝產(chǎn)物中的生化物質(zhì),如組胺、5-羥色胺、激肽、前列腺素、神經(jīng)肽類物質(zhì)、鈣基因相關(guān)肽等不能輸出到小區(qū)域之外,導(dǎo)致乙酰膽堿釋放增加,形成新的去極化。如此反復(fù),循環(huán)無(wú)端,形成一個(gè)惡性循環(huán),疼痛癥狀將持續(xù)存在。

2.3 周圍神經(jīng)遭受卡壓 根神經(jīng)可在多部位受卡壓,也可在單一部位的多點(diǎn)受壓。其中任何單一點(diǎn)受壓均不引起癥狀,但結(jié)合在一起將引起明顯的神經(jīng)壓迫癥狀。周圍神經(jīng)卡壓主要有慢性缺血、血-神經(jīng)屏障改變,當(dāng)壓力作用于神經(jīng)時(shí),嚴(yán)重者神經(jīng)受壓段將發(fā)生機(jī)械性變形,神經(jīng)局部血流受阻。若卡壓繼續(xù)存在,會(huì)導(dǎo)致成纖維細(xì)胞入侵,膠原增加,神經(jīng)外膜進(jìn)行性增厚,瘢痕形成,阻礙軸索的連續(xù)性生長(zhǎng);同時(shí)神經(jīng)受壓后導(dǎo)致微循環(huán)損害,局部缺血可引起脫髓鞘改變,導(dǎo)致頸椎病疼痛麻木。

2.4 靜態(tài)張力傷 臨床上很多患者就診時(shí)伴長(zhǎng)時(shí)間的焦慮、恐懼、精神緊張等負(fù)面情緒,或者機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于某一狀態(tài),最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)壓力與周圍軟組織被動(dòng)牽拉,且無(wú)舒張的狀態(tài),使肌內(nèi)循環(huán)障礙,結(jié)締組織增生,關(guān)節(jié)失穩(wěn)產(chǎn)生微小移位,肌肉在異常的狀態(tài)下活動(dòng),形成惡性循環(huán),導(dǎo)致頸型頸椎病癥狀反復(fù)出現(xiàn)。

3 從中醫(yī)整體分層思想探源肌筋膜骨整體分層

3.1 《內(nèi)經(jīng)》肌筋膜骨整體分層思想 筋與脈、肉、皮、骨一起,構(gòu)成人的“五體”思想?！鹅`樞·經(jīng)脈》說(shuō)“筋為剛”,指筋為形體中一類堅(jiān)韌剛勁的條束狀組織。筋附著于骨而聚集于關(guān)節(jié),維持整體的運(yùn)動(dòng)與協(xié)調(diào)?！端貑?wèn)》曰：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)?！痹陬i部“宗筋主束骨”大多體現(xiàn)的是維持脊柱的內(nèi)源性穩(wěn)定,而“筋利機(jī)關(guān)”體現(xiàn)的是維持脊柱的外源性穩(wěn)定?！肮钦钊帷笔钦５纳頎顟B(tài),而頸椎穩(wěn)定性改變是造成頸椎病的重要原因,所以“筋傷”是頸型頸椎病發(fā)病的重要因素。“筋傷”則不能很好地“束骨”,會(huì)出現(xiàn)骨不正,頸椎曲度變直等,不能很好地“利關(guān)節(jié)”,則頸部運(yùn)動(dòng)失調(diào)。如長(zhǎng)期反復(fù),筋傷日久,發(fā)生傳變,表病及里,病傳入骨,發(fā)生骨與關(guān)節(jié)的改變,間盤退變,頸椎不穩(wěn),出現(xiàn)神經(jīng)與脊髓的壓迫與刺激,肌筋膜骨整體平衡被打破,出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。骨歪則加重筋傷,如此反復(fù),惡性循環(huán),病情逐重。

3.2 頸型頸椎病疼痛發(fā)展的3個(gè)層次 全國(guó)名老中醫(yī)、四川名中醫(yī)陳天然[7]認(rèn)為,頸型頸椎病疼痛初起太陽(yáng)膀胱受寒濕而邪氣閉郁,中期寒邪可入厥陰。肝不主宗筋則不能束骨而利機(jī)關(guān),肝不藏血?jiǎng)t不能體陰而用陽(yáng),寒邪直入血分,若其人體虛,寒邪可以長(zhǎng)期藏于血分,疼痛纏綿難愈,后期轉(zhuǎn)入少陰。腎不主骨,骨不正,筋不柔,體虛易多變證,邪氣潛伏,夾痰濕瘀血,痛勢(shì)纏綿。四川地域環(huán)境濕邪較重,濕邪可以貫穿整個(gè)發(fā)病過(guò)程,“陰成形”,濕邪集聚成痰,痹于關(guān)節(jié),濕性黏滯,痹阻經(jīng)筋則不利機(jī)關(guān),陽(yáng)不化氣則不利關(guān)節(jié),當(dāng)筋膜骨長(zhǎng)期在濕邪環(huán)境中時(shí)易于失去原有的筋柔狀態(tài),不利于其平衡。因此,筋膜骨失去原有的整體平衡狀態(tài)對(duì)于頸型頸椎病的發(fā)病有重要影響。

4 經(jīng)驗(yàn)分析

善診者,查舌按脈先別陰陽(yáng),頸型頸椎病首當(dāng)辨在筋在骨,是束骨還是利關(guān)節(jié),是筋、脈、肉、皮、骨哪一個(gè)層次,是在解剖層次還是內(nèi)源性失衡,并適當(dāng)思考整體中各層次間的聯(lián)系與影響。這里的“筋”不等同于軟組織,它是維持關(guān)節(jié)、運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)的功能單位,不但包括肌肉、肌腿、韌帶、關(guān)節(jié)囊、筋膜、椎間盤等,同時(shí)還包括神經(jīng)對(duì)肌肉、韌帶的支配與傳導(dǎo)。“動(dòng)”是筋十分顯著的生理特性,利機(jī)關(guān)符合人體生命活動(dòng)以陽(yáng)動(dòng)為主,動(dòng)則生陽(yáng),陽(yáng)主陰從。動(dòng)不但包括骨骼肌的自主運(yùn)動(dòng),還包括平滑肌的自律運(yùn)動(dòng),這都與筋司運(yùn)動(dòng)的功能相一致。

頸椎病臨床疼痛問(wèn)題多樣,也是患者就診需立即解決的問(wèn)題,也是醫(yī)者需要分析的問(wèn)題。當(dāng)一個(gè)層次的平衡被打破時(shí),相應(yīng)層次就有可能出現(xiàn)相應(yīng)的臨床問(wèn)題。筆者以頸型頸椎病初探肌筋膜骨整體分層,尚存在需完善之處,如整體觀下的脊髓型層面、免疫性層面、病理性層面、內(nèi)分泌層面等。但是建立整體的肌筋膜骨分層平衡觀,對(duì)頸型頸椎病的認(rèn)識(shí)提供了新的視角,同時(shí)也為下一步技術(shù)處理包括辨證施治奠定了基礎(chǔ)。