李文明,馬洪進(jìn),劉 鈺

(1.北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心,北京100010;2.北京市普仁醫(yī)院,北京100062;3.北京市東城區(qū)天壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京100050)

牛黃多為復(fù)方制劑組方的君藥,又是傳統(tǒng)名貴中藥材[1],始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主驚癇寒熱,熱盛狂痓?！薄度沼帽静荨分杏涊d牛黃“治驚癇抽搦煩熱之疾,清心化熱,利痰涼經(jīng)”。牛黃具有化痰開(kāi)竅、涼肝息風(fēng)、清熱解毒的功效,常用于熱病神昏、中風(fēng)痰迷、驚癇抽搐、咽喉腫痛、口舌生瘡、癰腫疔瘡等疾病的治療。現(xiàn)代藥理研究亦表明其具有良好的抗驚厥、鎮(zhèn)靜、降壓、抗氧化、護(hù)肝利膽、解熱及抗炎作用[2-3]。

1 復(fù)方牛黃制劑簡(jiǎn)介

目前以牛黃為主藥的中成藥產(chǎn)品眾多,臨床應(yīng)用廣泛,如清開(kāi)靈注射液、醒腦靜注射液、安宮牛黃丸在臨床急救中取得了良好的療效。牛黃降壓丸治療原發(fā)性高血壓病療效確切,清開(kāi)靈口服液、牛黃蛇膽川貝液常用于治療急性上呼吸道感染等。

2 牛黃與“上火”

在社區(qū)醫(yī)院門診,常會(huì)遇到眩暈口苦、心煩眠差、牙齦腫痛、口舌生瘡、目赤腫痛、咽喉疼痛、大便干燥等病證患者,接診時(shí),患者說(shuō)自己“上火”了,要求開(kāi)牛黃解毒片之類的清熱解毒中藥降火。中醫(yī)認(rèn)為,“上火”是指人體受到“火熱之邪”侵襲而引起全身或局部出現(xiàn)的一系列“熱證”表現(xiàn)。因火性上炎,“上火”之人多數(shù)會(huì)有頭面部“熱”的表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、咽喉干痛、口舌生瘡、牙齦腫痛、顏面疔瘡等癥狀時(shí),均可認(rèn)為是“上火”。引發(fā)“上火”的具體因素較多,可由風(fēng)、火、熱、燥等邪氣侵襲引起,亦可由七情所傷、飲食辛辣等引起“火從內(nèi)生”?！吧匣稹钡牟C(jī)主要與臟腑功能失調(diào)有關(guān),所謂五臟六腑皆有“火”。如心煩、失眠、口舌生瘡、面赤口渴、小便黃赤屬心火;咽干腫痛、口氣烘熱、呼吸氣粗、鼻腔干燥屬肺火;口干口臭、牙齦腫痛、胃脘灼痛、善食易饑、大便秘結(jié)屬胃火;煩躁易怒、目赤干澀、眩暈口苦、耳鳴耳聾屬肝火等?！盎稹庇钟刑搶?shí)之分,心、肝膽、胃腸多實(shí)火,表現(xiàn)為咽干喉痛、口舌生瘡、牙齦腫痛、口苦便秘等,多見(jiàn)于青壯年;虛火多為肺腎陰虛,表現(xiàn)為潮熱、盜汗、口干不欲飲、心煩、失眠、頭暈、耳鳴等,老年人及一些慢性消耗性疾病者易出現(xiàn)。

“上火”宜采用清熱祛火法治療,中成藥應(yīng)在中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下應(yīng)用。牛黃解毒片、牛黃上清丸、牛黃清心丸、牛黃清火丸等,適用于各臟腑實(shí)火證。如胃腸實(shí)熱者,可用牛黃清胃丸、牛黃解毒片;心火甚者,可選用牛黃清心丸;肝膽有火者,可用九味牛黃丸等;肺火盛者,可用牛黃蛇膽川貝液等。至于肺腎陰虛所致的虛火,當(dāng)以滋陰降火為主,如知柏地黃丸、麥味地黃丸、口炎清顆粒等,均可酌情選用。臨床清熱解毒藥品種類甚多,選藥時(shí)一定要對(duì)癥,而且要中病即止。

3 應(yīng)用現(xiàn)狀

為了解復(fù)方牛黃制劑的使用現(xiàn)狀,筆者隨機(jī)選取2016年清水苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站復(fù)方牛黃制劑處方300張進(jìn)行統(tǒng)計(jì),結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 2016年清水苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站復(fù)方牛黃制劑處方統(tǒng)計(jì)

4 存在問(wèn)題

通過(guò)處方結(jié)果統(tǒng)計(jì),研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方牛黃制劑臨床使用中存在一些問(wèn)題。

(1)年齡分布 中老年人過(guò)多,占66.0%。所謂“不宜苦寒伐胃腑,陽(yáng)明無(wú)熱不輕攻”。由于這些復(fù)方牛黃制劑主要由大黃和清熱解毒類藥物組成,藥性寒涼,容易傷脾胃。老年人及素體脾胃虛寒之人胃腸功能薄弱,生化功能原本不足,任何形寒飲冷均可以對(duì)脾胃功能造成極大的傷害,如若泛用、濫用,輕者致病證遷延難愈,重者致寒涼傷中敗胃。臨證使用中,應(yīng)加以注意。

(2)辨證分型 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中心火占30.6%,肺火占25.7%,胃火占22.7%,肝火占21.0%。中醫(yī)臨證選方,是在立法前提下進(jìn)行的,而立法又是在中醫(yī)辨證思維指導(dǎo)下進(jìn)行的。依證立法,依法選方,這也就是通常所說(shuō)的“法隨證立,方從法出”。如在辨證的前提下用之,則療效可靠,如不經(jīng)中醫(yī)辨證而泛用,則流弊非淺。故臨床運(yùn)用復(fù)方牛黃制劑,應(yīng)結(jié)合患者癥狀、舌象、脈象特征,辨證屬實(shí)火者,再結(jié)合臟腑辨證選合適的藥物治療。

(3)用藥的選擇 聯(lián)合用藥多于單一用藥,與臨床醫(yī)生用藥經(jīng)驗(yàn)及用藥習(xí)慣有關(guān)。需要注意的是,臨床報(bào)道復(fù)方牛黃制劑與部分西藥存在配伍禁忌[4],對(duì)于常用的牛黃制劑也不能盲目使用。如與強(qiáng)心苷類藥品聯(lián)用可能導(dǎo)致心律失常和傳導(dǎo)阻滯;與中樞抑制劑聯(lián)用會(huì)增強(qiáng)中樞抑制作用。引起呼吸困難、昏睡、體位性低血壓、昏厥等不良反應(yīng);與硝酸鹽、硫酸鹽類同服,可使雄黃所含的硫化砷氧化,增加毒性;與黃連素、四環(huán)素同服可拮抗黃連素的抗菌作用、降低四環(huán)素類藥的生物利用度而降低療效,故在臨床用藥時(shí)應(yīng)從物理、化學(xué)、藥理等各方面綜合考慮,合理配伍,謹(jǐn)慎用藥,以保證用藥安全,從而提高臨床治療效果[5]。臨床使用中需嚴(yán)格掌握藥物適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng),尤其是復(fù)方制劑,避免重復(fù)用藥、不合理用藥。

(4)用藥時(shí)間 雖然3～7 d用量人數(shù)明顯高于7 d以上者,但7 d以上者也較高。復(fù)方牛黃制劑只能起到短暫緩解癥狀的作用,需要隨時(shí)根據(jù)診斷和治療效果評(píng)估調(diào)整。臨床使用中需要掌握好劑量和療程,僅限于短期使用,防止不良反應(yīng)的發(fā)生。近年來(lái),因服用甚至濫用復(fù)方牛黃制劑而出現(xiàn)不良反應(yīng)的現(xiàn)象屢有報(bào)道。如牛黃解毒片致藥疹[6]、剝脫性皮炎[7],牛黃清心丸致共濟(jì)失調(diào)[8]等,引起人們的關(guān)注。據(jù)統(tǒng)計(jì),臨床常見(jiàn)毒副反應(yīng)主要表現(xiàn)在過(guò)敏反應(yīng)與中毒反應(yīng)兩方面[9]。過(guò)敏反應(yīng)主要是過(guò)敏性藥疹、過(guò)敏性哮喘及過(guò)敏性休克,中毒反應(yīng)則可表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)等損害。幾種牛黃制劑均可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng),而牛黃解毒片毒副反應(yīng)相關(guān)報(bào)道較多[10]。牛黃解毒片中含有雄黃,其主要成分為三硫化二砷,遇熱易分解氧化,變?yōu)橛袆《镜娜趸?俗稱“砒霜”,超劑量長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致急性或蓄積中毒。

5 小結(jié)

作為醫(yī)務(wù)工作者,我們應(yīng)客觀地對(duì)待中藥的療效作用,以科學(xué)的態(tài)度認(rèn)識(shí)中藥的藥效和毒性。只有在使用中藥時(shí)趨利避害,才能更大程度地利用好中藥這一天然藥物。