謝 妍,沈澍農(nóng)

(南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京210023)

夫目者,先天之氣所生,后天之氣所成,陰陽之妙蘊,水火之精華。血養(yǎng)水,水養(yǎng)膏,膏護瞳神,氣為運用,神即維持。喻以日月,理實同之,人生之寶,所當(dāng)重也。眼睛作為人的重要器官,眼科疾病復(fù)雜多樣?！兑徊萃つ靠迫珪访枋觯骸捌埍涣飧?、七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)、勞役過度,皆能損目。夫目通肝竅,腎藏其精,一有怫郁,則相火挾肝木而上行,遂致轉(zhuǎn)變多端?！比A佗立眼科,拯后世之昏盲。張仲景《傷寒雜病論》中亦論陽明經(jīng)證,目痛鼻干,因足陽明胃所之經(jīng)絡(luò)也;少陽經(jīng)證目眩者,肝之竅也,膽附于肝,少陽膽病,故目眩;少陽經(jīng)證目不明,目能照物,全在瞳仁,瞳仁屬水,邪氣熏灼,則腎水枯涸,不能照物,故知目不明屬少陰熱邪,宜急下之,以救腎家將絕之水。然虛證亦有目不明者,因氣弱血枯也。若傷寒目不明,實為熱邪消爍腎水,急宜清涼攻下以救援也。

張簡齋(1880—1950),民國時期著名醫(yī)家,被譽為金陵醫(yī)派奠基人。其一生積累了諸多寶貴的臨證經(jīng)驗,遺憾的是簡老生前診務(wù)繁忙,未撰書立說,研究其臨證經(jīng)驗唯有從王祖雄先生搜集整理的《張簡齋經(jīng)驗處方集》及鄒偉俊先生整理的《張簡齋醫(yī)案》兩本書入手。眼病當(dāng)重視內(nèi)治法,簡老對眼科疾病的治療常能追根溯源,辨證審因,圓機活法運用其中。筆者通過研讀民國名醫(yī)張簡齋5則眼科醫(yī)案[1-2],分析其辨治經(jīng)驗、用藥思路,現(xiàn)整理如下。

1 升清降濁法

陳某,辨證為陰虛濕熱,始而右目視覺不敏,近日延及左部。雖無昏花之感,遠視輒覺不清;間時頭眩;他無所苦。擬益氣聰明湯,升清降濁為治。方藥組成：升麻、葛根、蔓荊子、沙參、黃芪、甘草、白芍、茯苓、茯神、地黃、川柏。

按語：此案患者陰虛濕熱,證屬目疾之偏虛者,又虛中夾實,治法取升清降濁,方用益氣聰明湯加減治療。益氣聰明湯治氣虛目不明,由程鐘齡先生所創(chuàng),見于《醫(yī)學(xué)心悟》,簡老精研此書,深得精髓。黃芪甘溫以補脾胃,甘草甘緩以和脾胃;白芍斂陰和血,黃柏補腎生水,蓋目為肝竅,故用二者平肝滋腎;蔓荊子氣輕味辛,體輕而浮,上行而散,通利九竅;葛根、升麻、蔓荊子輕揚升發(fā),能入陽明,鼓舞胃氣,上行頭目;沙參養(yǎng)陰清熱,益胃生津;地黃清熱涼血,養(yǎng)陰生津;茯苓、茯神同用,利水滲濕,健脾寧心。此證陰虛為本,濕熱為標(biāo),地黃、沙參、白芍、甘草之屬,補陰生津,恐其阻礙氣機,閉門留寇,重加其疾,故用上行之藥以促升提,如升麻、葛根、黃芪;下用淡滲之藥給邪以出路,如茯苓、茯神,川柏清熱利濕,亦使?jié)駸嶂皬南陆苟?。蔓荊子清利頭目,為治療頭痛的良藥,故可針對其頭眩之兼癥。全方精妙得當(dāng),共奏升清降濁之效。

2 辛宣輕揚法

王某,28歲,本質(zhì)素弱。值此秋燥,風(fēng)熱上干;右目微紅脹痛。治以辛宣輕揚。方藥組成：炒蠶沙、桑葉、藜蘆、荊芥穗、防風(fēng)、橘絡(luò)、桔梗、甘草、赤苓芍、荷葉蓋煎。

按語：此證為目疾之偏實證。“凡目疾暴赤腫痛,畏日羞明,名曰外障,實證也”“風(fēng)則攻散之,熱則清涼之,氣則調(diào)順之”。此目疾屬風(fēng)熱上干所致,治宜攻散與清涼并施,方中使用辛宣輕揚藥味,如荊芥穗、防風(fēng)、桔梗、炒蠶沙、橘絡(luò)之類;兼有清涼疏利之藥,如桑葉、藜蘆之屬。方中赤芍、赤苓走血分,可清熱涼血,赤芍又有消腫止痛的功效,故可針對“右目微紅脹痛”之癥。值得注意的是,此處不可過用涼劑,恐冰其血脈,凝而不流,亦成痼疾。然而中醫(yī)治病講究因地制宜,目疾亦有多用涼藥的論述：北方之人,患眼疾最多,皆是目冒風(fēng)沙,夜臥熱炕,二氣交蒸使然,治之多用涼藥。實者由于風(fēng)熱,實則散風(fēng)瀉火,然散風(fēng)之后,必繼以養(yǎng)血,《內(nèi)經(jīng)》曰“目得血而能視”。養(yǎng)陰之中,更加以補氣,《內(nèi)經(jīng)》曰“氣旺則能生血”。方中“荷葉蓋煎”,筆者理解為用荷葉蓋煎湯代水再煎煮其他藥材。采用此煎藥方法,一方面考慮到荷葉蓋質(zhì)輕用量多、體積大、吸水量大的特點;另一方面由于此患者本質(zhì)素弱,簡老凡遇久病或素體虛弱之人,多以藥食兩用的平淡之品煎湯代水。因其性質(zhì)平和而不滋膩,可和中固本,促進脾胃吸收,增強藥物療效。其常用藥有陳葫蘆瓢、黍米、谷麥芽、伏龍肝、小麥、煨姜、紅棗、荷葉露、橘餅等,“代水煎藥”的煎藥方法不宜忽視,應(yīng)受到當(dāng)今中醫(yī)界的重視。

3 柔肝息風(fēng)法

陳某,厥陰化風(fēng),上旋頭部,太陽作痛,血滯在上,左目紅赤,不癢不痛,胸悶肢楚,經(jīng)汛屆期不至,大便燥結(jié)。西醫(yī)謂與停經(jīng)有關(guān),此語誠有所據(jù)。當(dāng)以行血為主,柔肝息風(fēng)佐之。方藥組成：天麻、防風(fēng)、池菊、桑葉絡(luò)、白蒺藜、桔梗、甘草、赤苓芍、歸尾、牡丹皮、桃仁、生地黃、白薇、生蛤殼。

按語：簡老門生謂：先生曾說風(fēng)火眼非癢即痛,或癢痛兼作。本案應(yīng)與風(fēng)火眼相鑒別。此案標(biāo)癥血滯在上,左目紅赤,胸悶肢楚,兼有停經(jīng),治以行血為主,方中赤苓芍、歸尾、牡丹皮走血分,共奏涼血活血之效。生蛤殼軟堅散結(jié)加強行血之力。桃仁潤腸通便,生地黃生津滑腸,針對便秘之癥,加桔梗開宣肺氣,寓有提壺揭蓋之意。天麻、池菊、桑葉絡(luò)、白蒺藜走肝經(jīng),針對厥陰化風(fēng)之本,共奏柔肝息風(fēng)之效。其中天麻又兼明目、活血之功效,對此患者尤為適宜;防風(fēng)祛風(fēng),藥性平和,質(zhì)潤不燥,為風(fēng)藥中的潤劑;白薇清熱益陰,所治甚廣,乃婦科良藥。全方以行血為主,佐以柔肝息風(fēng),標(biāo)本兼治,敢于創(chuàng)新,不墨守成規(guī)。

4 清和法

陳某,前進疏肝和胃之劑,頭痛已平,目珠仍脹,近日胃納甚佳,二便亦屬正常,苔色干,起厚膩,平素肝旺胃濁。治當(dāng)清和,不宜補劑。方藥組成：桑葉絡(luò)、白蒺藜、梔子、枳殼、橘絡(luò)、桔梗、蛤殼、白芍、法半夏、茯苓神、浙貝母、竹茹。

按語：患者平素肝旺胃濁,苔色干,起厚膩,切脈兩手關(guān)部脈當(dāng)浮取即得,數(shù)而有力。治療清和之法?！秾徱暚幒氛撛唬骸澳坎∮型飧?有內(nèi)傷……又有不內(nèi)不外,而飲食不節(jié),饑飽勞役所致,當(dāng)理脾胃為主。目癥雖多,不外風(fēng)熱虛實之候,治亦不離散清補瀉之法,然補不可過用參術(shù),以助其火,惟用清和滋潤之類。瀉不可過用硝黃龍膽,以凝其血,惟用發(fā)散消滯之類?！庇秩?《傷寒指掌》中記載胃中痰食邪熱逗留導(dǎo)致的額熱未除案,陽明行身之前,額為陽位,陽盛則熱也。清和是正法。以二陳加連翹、黃芩、山楂、神曲之類,清之和之?！昂头街?和其不和者也。蓋病兼虛者,補而和,兼滯者行而和,兼寒者溫和,兼熱者涼和?！?《目經(jīng)大成》)此方以二陳湯(法半夏、橘絡(luò)、茯苓、茯神)作襯方,顧護脾胃,行“通和”之效。簡老根據(jù)“人以胃氣為本”“胃者水谷之?！薄暗霉日卟?失谷者亡”等經(jīng)旨,提出“胃以通和為貴”的主張,并說“不論何種疾病,皆不能使患者因服藥而引起胃納呆滯,特別是對內(nèi)傷雜病的調(diào)補,更應(yīng)注意及此”。

5 疏風(fēng)清血法

劉某,25歲。平素血中濕熱過盛。因風(fēng)為病,兩眼瞼易紅腫作痛,潰膿則愈,左右遞見,口干便燥。治用疏風(fēng)清血。方藥組成：荊芥、防風(fēng)、白芷、當(dāng)歸尾、川芎、細生地、赤苓芍、桔梗、生甘草、山梔子、浙貝母、白鮮皮、白蒺藜。

按語：因風(fēng)為病,雙眼瞼易于紅腫作痛,屬外障,實證也?！夺t(yī)學(xué)心悟》：“治外障者,蒺藜湯、蟬花無比散散之?！陛疝紲?白蒺藜、羌活、防風(fēng)、甘草、荊芥、赤芍、蔥白)治暴赤腫痛,簡老用蒺藜湯去羌活、蔥白。“如大便久閉不通,四順清涼飲(當(dāng)歸、赤芍、甘草、大黃)下之”,上癥見便燥,方用四順清涼飲去大黃。白鮮皮祛風(fēng),清熱燥濕;白芷祛風(fēng)除濕;桔梗主利肺氣,為肺部之引經(jīng)藥,開胸膈,清頭目,亦為諸藥之舟楫。浙貝母清熱化痰,開宣肺氣,其清熱之功勝于川貝母,故用之;又可協(xié)同生地黃、生甘草,清熱生津,治療口干之癥。川芎祛風(fēng)止痛,散諸經(jīng)之風(fēng),助清陽之氣,亦祛頭部濕氣。此證因風(fēng)為病,故宜疏風(fēng),如荊防之類;又因痼疾血中濕熱過勝,故治以清血,如赤苓芍之用。發(fā)斑加防風(fēng)、荊芥;目赤加梔子;病屬上焦實證,而下焦無病者,與甘草同用。上方亦用四物湯為襯方,四物為陰血受病之專劑,需要注意的是,血熱可減少川芎的用量;虛寒體質(zhì)者用熟地黃,熱性體質(zhì)者用生地黃;既需要補,又需要清熱時,二者各半;口干舌燥可加玄參。