馬作峰

(湖北中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，武漢 430065)

“肝主疏泄”作為表述肝臟生理功能的主要概念，寫入高等中醫(yī)藥院校教材，并已經成為中醫(yī)學界的共識，這就使得很多中醫(yī)人認為，這一理論是源自于《內經》。實質上，“疏泄”一詞雖然首次見于《內經》，但其原始含義是表述肝脾關系的病理學概念，與肝臟的生理功能并無直接聯系。而從《內經》的“土疏泄，蒼氣達”，到現代中醫(yī)的“肝主疏泄”，中間經歷了眾多醫(yī)家的不斷補充和完善，充分體現了《內經》理論的演變規(guī)律，本文試作粗淺分析。

1 “疏泄”一詞的歷史沿革

1.1 “土疏泄，蒼氣達”

“疏泄”一詞最早見于《素問·五常政大論》：“發(fā)生之紀,是謂啟陳,土疏泄,蒼氣達,陽和布化,陰氣乃隨,生氣淳化,萬物以榮?！彪m然有學者認為這是“肝主疏泄”理論的肇端[1]，也有學者基于張介賓提出的“土得木之化而疏通”，認為“土疏泄,蒼氣達”是一種正常的生理過程[2]，但大部分學者比較一致的觀點是，這里的“疏泄”僅僅指一種病理現象,是說肝脾之間的協調關系被破壞，認為“肝主疏泄”理論非出于《內經》本旨[3]。從“疏泄”所在篇章的主要內容及其所在語言環(huán)境來看，《內經》本身所說的“疏泄”似乎與肝臟的生理功能并無直接關聯。

1.2 “主閉藏者腎也,司疏泄者肝也”

首次將“疏泄”一詞與肝的功能聯系起來的醫(yī)家是朱丹溪，他在《格致余論·陽有余陰不足論》中說：“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也,二者皆有相火,而其系上屬于心。心,君火也,為物所感則易動，心動則相火亦動,動則精自走,相火翕然而起,雖不交會,亦暗流而疏泄矣?！薄陡裰掠嗾摗分赋觯谌梭w調節(jié)腎精排泄的過程中，心肝腎三臟的作用尤為關鍵。在朱丹溪構建的相火理論中，肝腎兩臟藏有相火，接受心之君火的指令，共同控制生殖之精的藏與泄[4]。在情欲沖動時,生理上會出現或隱匿或顯現的變化,且心身會獲得一種滿足和快感，即暗流而疏泄[5]，此處的“疏泄”主要是指精液的排泄，似乎也有情緒得以宣泄的意思。

1.3 肝主疏泄

朱丹溪之后，經過歷代醫(yī)家的不斷補充和發(fā)揮，疏泄與肝的關系逐漸緊密，但“肝主疏泄”的理論并未形成主流認識[3]。到20世紀70年代，隨著對藏象學說的深入研究，“肝主疏泄”首先作為肝藏象的主要生理功能被各院校自編教材所采納。后被正式收錄到高等中醫(yī)院校統(tǒng)編4版教材，并將肝之疏泄延伸至對水谷、生殖之精、水液、氣機以及情志等各個方面的調節(jié)作用。此后，歷版的《中醫(yī)基礎理論》都沿用了這一見解，使之成為學術界對肝臟生理功能的共識[6]。

可見，與肝臟功能并無直接聯系的“疏泄”一詞，其內涵經過若干次變革，最終轉化為表述肝臟功能的專用概念?！秲冉洝防碚摰难葑円?guī)律在這一過程中得到了較好的體現。

2 《內經》“疏泄”內涵的演變

除“疏泄”之外，《內經》的其他經典理論如命門學說、三焦理論等，后來也發(fā)生了或大或小的變化，這些變化的基本規(guī)律大致可以歸納為如下幾種。

2.1 對《內經》經典理論作由點到面的拓展

朱丹溪的“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也”，采用與腎對舉的句法，無非是為了表達腎精代謝的兩個主要調控環(huán)節(jié)，即腎的負反饋與肝的正反饋，二者共同作用以維持生殖機能的正常。朱丹溪提出的“疏泄”僅僅局限于腎精，其本意是指肝臟可以調節(jié)腎精的排泄，僅僅是表達一個生理病理活動的關鍵點。但后世將凡是需要正負反饋調節(jié)的所有生理活動，如食物的消化吸收、津液的運行排泄、血液的運行甚至膽汁的排泄等都歸屬于肝臟[7]。

張錫純還將“肝主疏泄”理論明確地推演至肝對氣機的疏泄。《醫(yī)學衷中參西錄》中說：“肝行腎之氣，肝又主疏泄……調其肝郁，即可通行大便。”將“主疏泄”與“肝郁”聯系起來，認為“肝主疏泄”偏重于疏泄氣機。由于氣機被中醫(yī)作為一切生理病理活動的發(fā)生機制，因此肝的疏泄被后人理解為是各臟腑功能正常的前提，因而肝臟被稱為“五臟之賊”。張錫純還運用肝臟疏泄氣機的理論解釋一些病理現象，如認為元氣虛脫是“肝臟疏泄太過”，熱痛是“肝氣不能疏泄”，導致“氣血凝滯”等。

如果說朱丹溪將“疏泄”與肝臟功能聯系起來，是對《內經》理論初步發(fā)揮的話，那么張錫純等則是將《內經》理論做了由點到面的巨大拓展。

2.2 將詞義明確的術語轉換為內涵迥異的另一概念

《素問·五常政大論》主要討論了木、火、土、金、水五運有平氣、不及、太過三種變化規(guī)律,并討論了五運的三種變化對生命活動的影響。在木運太過的年歲,該篇將之命名為“發(fā)生之紀”,并說“是謂啟陳,土疏泄,蒼氣達,陽和布化,陰氣乃隨”。指出木運太過對自然界事物的影響是“生氣淳化,萬物以榮,其化生,其氣美”；對人體的影響則是“其動掉眩巔疾”“其病怒”“其病吐利”“邪乃傷肝”等。《素問·氣交變大論》也有類似描述，指出木運太過會使“民病飱泄食減,體重煩冤,腸鳴腹支滿……甚則忽忽善怒,眩冒巔疾”等。

顯然，此處“土疏泄,蒼氣達”是對歲木太過年歲物候反應的一種概括。在木專其政、生氣獨治、風氣肆行的年份,土為過亢木氣所乘，反映于人體則是肝木乘脾,容易發(fā)生飱泄、食減等“土疏泄”的病證。因此，歷代注家對“發(fā)生之紀”的認識基本一致,大都認為其屬異常之變。

可見,“疏泄”一詞是用來說明“土氣因木運太過而疏薄,有發(fā)泄的現象”[8]，在該篇中只有病理性的內涵,別無他釋[3]。但在現代中醫(yī)理論中，“疏泄”作為概括肝臟功能的獨立概念，已經成為藏象學說的重要組成部分。將《內經》詞義明確的“疏泄”概念，轉換為涉及甚廣、內涵迥異、理論完整的“肝主疏泄”理論，其中融入了大量歷代賢哲的理論成果和智慧結晶。而且《內經》理論中的命門學說、三焦理論、相火理論等也都與疏泄一樣，其內涵發(fā)生了或多或少的轉換。

2.3 將后世的補充整合到《內經》理論的新內涵中

自清代開始，“疏泄”與肝的關系逐漸密切，并出現了“肝主疏泄”這種明確的表達?！端貑枴て饺藲庀笳摗酚?個字分別概括了五臟在5個季節(jié)中的生理特點，即“散”于肝，“濡”于脾，“通”于心，“高”于肺，“下”于腎。陳夢雷在《圖書集成醫(yī)部全錄》卷九十六和《素問·平人氣象論》“藏真散于肝”的句下注曰:“肝主疏泄,故曰散?！逼渥⑨屗坪鯇ⅰ笆栊埂迸c“散”的內涵等同，用于概括肝的功能特征。

清代醫(yī)家大多持類似觀點，有些醫(yī)家還將“散”的對象明確推演至可以產生停滯、積聚和瘀阻的水液、血液、尿液等。如張隱庵在《黃帝內經素問集注》中謂:“木乃水中之生陽，故肝主疏泄水液”，將肝的疏泄功能拓展至水液，并用肝的疏泄失常解釋尿液、血液失常等病理現象。陳修園則用肝主疏泄解釋麻黃可以發(fā)汗的原理：“麻黃氣溫，秉春氣而入肝……心主汗，肝主疏泄，故為發(fā)汗上藥”(《陳修園醫(yī)學全書》)。程國彭在《醫(yī)學心悟》中提出肝主疏泄，肝火旺盛可以導致尿血的發(fā)生：“又肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血”。上述醫(yī)家實質上是用“疏泄”二字來詮釋《內經》“散”字的含義，并賦予“疏泄”更多的新內涵。

到了近代，隨著現代醫(yī)學的傳入，匯通學派逐漸崛起，開始有醫(yī)家將現代解剖生理學的相關知識融入肝的“疏泄”理論。唐容川在《醫(yī)經精義·五藏所屬》中謂：“西醫(yī)言肝無所事,只以回血生出膽汁,入腸化物。二說言肝行水化食,不過《內經》肝主疏泄之義而已?！碧迫荽ㄖ撾m然引起當代學者的批評，謂其“托言經云,實為治學之不慎”[3]，但其當為現行中醫(yī)教材運用西醫(yī)知識解釋“肝主疏泄”之肇端。

總之，“疏泄”的內涵經過若干次轉變，最終被現行教材整合為調暢情志、調暢氣機、調節(jié)脾胃、調節(jié)膽汁分泌、調節(jié)月經甚至被當作調節(jié)男性射精的一個環(huán)節(jié)，從而實現了《內經》理論的巨大轉變。

3 結語

經過拓展、轉換、整合、補充，后人將“疏泄”這一與肝的生理功能幾乎毫不相干的概念，轉換為用以概括肝臟生理功能的專業(yè)術語。在這個漫長的歷史進程中，“疏泄”二字融入了大量歷代賢哲的聰明才智與臨證結晶，顯示了中醫(yī)理論體系的厚重與綿長。雖然“疏泄”二字較好地概括了肝的生理功能，而且已經被廣大中醫(yī)同仁普遍接受，但作為后來人，尤其是從事經典教學與研究工作的后來人，我們應當還原“疏泄”一詞的本來面目，厘清其歷史淵源，為深入理解中醫(yī)理論提供借鑒。

“疏泄”內涵的歷史沿革告訴我們，現行的中醫(yī)基礎理論并不局限于《內經》本身，而是經過歷代醫(yī)家的補充與發(fā)揮。歷代先賢對《內經》理論的發(fā)展完善，大多是基于原有的經典理論，采用多種方式對其進行再歸納和重加工，這種歸納和加工具有明顯的規(guī)律性，對于研究《內經》理論的演變規(guī)律以及創(chuàng)新中醫(yī)理論，顯然具有積極的意義。