李紀(jì)輝 磨賓宇 馮海燕 朱漢平 韋順蓮 黃訓(xùn)健

（柳州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣西 柳州 545006）

耳硬化癥發(fā)病機(jī)制不明，從病理學(xué)上解釋是由于骨迷路局限性與原發(fā)性估值吸收，并伴以血管較多的海綿狀骨質(zhì)增生，因此稱之為硬化，一旦發(fā)生卵圓窗遭到侵犯時(shí)，將會(huì)引發(fā)鐙骨固定，繼而喪失傳音功能，聽(tīng)力發(fā)生進(jìn)行性減退等癥狀[1]。本文將探析在CO2激光鐙骨底板打孔技術(shù)治療耳硬化癥起到的實(shí)際效果，如下所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對(duì)象為我院接收于2015年1月至2017年1月中的56例耳硬化癥患者，56例患者均已簽署知情同意書，并表示自愿參與本次研究，所有患者均符合耳硬化癥相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

男35例，女21例，年齡25～73歲，平均年齡（49.48±20.64）歲；病程1～15年，平均病程（8.76±4.72）年；左耳30例，右耳26例。所有患者的臨床癥狀均伴有進(jìn)行性聽(tīng)力減退，經(jīng)過(guò)純音測(cè)聽(tīng)后，所有患者氣骨導(dǎo)差為（43.81±6.43）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：耳硬化癥狀的患者由于聽(tīng)力發(fā)生進(jìn)行性減退，會(huì)妨礙他們正常的社交活動(dòng)，而且眩暈與耳鳴都會(huì)讓患者出現(xiàn)恐懼與焦慮的情緒，因此會(huì)對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性抱有疑慮，護(hù)士要在術(shù)前1 h對(duì)患者進(jìn)行訪視，幫助患者緩解不良情緒，鼓勵(lì)患者對(duì)手術(shù)抱有信心，切忌晃動(dòng)頭部，有問(wèn)題可以用語(yǔ)言進(jìn)行表達(dá)。

物品準(zhǔn)備：CO2激光器、顯微鏡、單雙極電凝儀器，電動(dòng)吸引器、手術(shù)器械（33件鐙骨顯微器械與1包乳突鼓室器械）、明膠海綿、2個(gè)不同型號(hào)的人工鐙骨、1個(gè)顯微鏡套、1包碘仿紗條、各1支利多卡因、腎上腺素與布比卡因。

1.2.2 手術(shù)方法：患者取仰臥位，頭部偏向健側(cè)，醫(yī)護(hù)人員給予患耳四周進(jìn)行鋪巾與消毒處理。在患者外耳道與耳后溝上下前后用7.5%，5 mL的布比卡因+2%的利多卡因+0.1%的鹽酸腎上腺素進(jìn)行局部浸潤(rùn)與阻滯麻醉，于耳屏切跡部位行皮膚切口，將外耳道進(jìn)行分離與擴(kuò)大，用自動(dòng)撐開(kāi)器對(duì)其進(jìn)行充分暴露將其撐開(kāi)。然后常規(guī)進(jìn)行人工鐙骨手術(shù)對(duì)其耳道做切口，分離耳道鼓環(huán)與皮瓣，線路錘骨短突與鼓索神經(jīng)，將后鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)，做鐙骨顯露，直到清楚暴露鐙骨底板、面神經(jīng)水平段、錐隆起與鐙骨上結(jié)構(gòu)，保留鼓索神經(jīng)，并對(duì)人工鐙骨的長(zhǎng)度進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，將砧鐙關(guān)節(jié)[3]。根據(jù)患者鐙骨上結(jié)構(gòu)與面神經(jīng)水平段之間存在的間隙大小選擇0.3～0.4 mm的人工鐙骨，用二氧化碳激光鐙骨底板開(kāi)窗，將人工鐙骨進(jìn)行安裝。對(duì)整個(gè)聽(tīng)骨鏈活動(dòng)進(jìn)行檢查與確認(rèn)，確保人工鐙骨位置安裝正確，用CO2激光切除鐙骨肌肌腱、鐙骨前弓及后弓，用鉤針將鐙骨上結(jié)構(gòu)進(jìn)行取出，避免機(jī)械操作對(duì)內(nèi)耳的搔擾，再次確認(rèn)耳道鼓膜皮瓣復(fù)位、聽(tīng)骨鏈活動(dòng)正確、耳道內(nèi)填塞，將耳屏間切跡皮膚的切口進(jìn)行縫合，加壓包扎耳周[4]。

1.2.3 術(shù)中配合：①正確擺放患者體位，將患者頭部偏向1側(cè)，去除枕頭取仰臥位，墊頭圈，患耳在上，健側(cè)耳廓放在頭圈里，避免被壓迫。在患者患肩下墊一個(gè)沙袋，并結(jié)合顯微鏡下顯示的鼓膜暴露最佳角度對(duì)手術(shù)床的傾斜度進(jìn)行合理調(diào)整。健側(cè)頭端防止器械升降臺(tái)，用來(lái)支撐手術(shù)鋪巾，讓患者口鼻得到充分暴露，保持呼吸通暢。②儀器安裝與連接。手術(shù)床頭右端安置顯微鏡，左端放置CO2激光器，連接工作站以便觀看。床尾右側(cè)安置電動(dòng)儀，前面放置耳鉆系統(tǒng)，患者頭部左側(cè)安置電動(dòng)吸引器，并將全部?jī)x器與手術(shù)床進(jìn)行牢固鎖定。將顯微鏡與激光器配件連接，產(chǎn)生模式選擇連續(xù)式，發(fā)射模式選擇單次式激發(fā)，合理調(diào)節(jié)CO2激光的輸出功率，工作距離保持一致。將吸霧系統(tǒng)連接到激光手柄上，對(duì)煙霧進(jìn)行吸除。術(shù)中要根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)激光輸出功率。在暫停激光使用時(shí)，要選擇待用模式，防止無(wú)意中觸碰按鈕發(fā)射激光從而發(fā)生醫(yī)學(xué)事故。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理：手術(shù)完成后對(duì)切口進(jìn)行包扎與彈力頭網(wǎng)佩戴，動(dòng)作須保持輕柔，注意對(duì)患者頭部的細(xì)心保護(hù)，切勿晃動(dòng)頭部，絕對(duì)保持臥床休息，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)72 h。臥位選擇健側(cè)臥位，于1周后可進(jìn)行頭部的輕微活動(dòng)。

1.3 護(hù)理觀察指標(biāo)：觀察與比較兩組治療前后言語(yǔ)頻率平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾值，氣骨導(dǎo)差值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料（治療前后氣骨導(dǎo)差值、言語(yǔ)頻率平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾值），用（±s）表示，行t檢驗(yàn)比較。比較二者差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且P＜0.05。

2 結(jié) 果

治療前患者的氣骨導(dǎo)差值為（43.81±6.43）dB，言語(yǔ)頻率平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾值為（63.81±6.43）dBHL。于術(shù)后6個(gè)月復(fù)查聽(tīng)力，氣骨導(dǎo)差值為（13.15±5.37）dB，言語(yǔ)頻率平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾值為（27.65±4.98）dBHL。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，術(shù)前氣骨導(dǎo)差值與言語(yǔ)頻率平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾值遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于治療前，P＜0.05，分別為（t=7.8154，P=0.000）與（t=9.6698，P=0.0000）。

3 討 論

其中黃種人耳硬化癥發(fā)病率較高，中青年群體是主要的發(fā)病人群。耳硬化癥最常見(jiàn)的臨床癥狀表現(xiàn)為耳鳴、聽(tīng)力減退、單耳抑雙耳，耳悶、流膿、耳痛、有韋氏誤聽(tīng)現(xiàn)象、頭暈等[5]。

在本文研究中，于術(shù)后6個(gè)月復(fù)查聽(tīng)力，氣骨導(dǎo)差值≤15 dB，言語(yǔ)頻率平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾值為27.52 dBHL，言語(yǔ)頻率平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾值為63.33 dBHL。具體原因如下：①首先Fisch通過(guò)小窗技術(shù)，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)鐙骨底板或完全切除術(shù)的缺陷，還不會(huì)對(duì)患者內(nèi)耳造成過(guò)大的損傷，在正常收集的顳骨標(biāo)本中，有將近67%的橢圓囊與人工鐙骨底板上方之間具有纖維性粘連。因此在進(jìn)行人工鐙骨手術(shù)過(guò)程中，即使有效合理的切除鐙骨底板，也會(huì)因?yàn)闄E圓囊與人工鐙骨底板上方之間具有纖維性粘連特征而損傷橢圓能，從而導(dǎo)致患者發(fā)生眩暈與感音神經(jīng)性聾等癥狀。②利用CO2激光鐙骨底板打孔技術(shù)可非接觸式的切除鐙骨板上結(jié)構(gòu)及底板造孔，大幅度降低電鉆對(duì)前庭及內(nèi)耳的機(jī)械性搔擾，而且人工鐙骨發(fā)生移位的可能性更小，只局限在底板的小窗中，那么這些優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)會(huì)讓患者幾乎在手術(shù)過(guò)程中感受不到眩暈，此外也減小了人工鐙骨安裝以及底板開(kāi)窗的難度。

綜上，應(yīng)用CO2激光輔助Fisch人工鐙骨技術(shù)對(duì)治療耳硬化癥患者能夠取得非常顯著的治療效果，且術(shù)后沒(méi)有較大的不良反應(yīng)與并發(fā)癥，遠(yuǎn)期療效確切且穩(wěn)定，在臨床上有著非常重要的技術(shù)意義，是較為可靠的治療耳硬化技術(shù)的手段之一，因此頗具臨床應(yīng)用的價(jià)值，值得廣泛推廣。

[1] 趙群英,陳亞平.二氧化碳激光輔助人工鐙骨技術(shù)治療耳硬化癥的手術(shù)配合[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(11):1099-1100.

[2] 曾婉婷,李洪濤,譚韻,等.晚期耳硬化癥CO2激光輔助鐙骨開(kāi)窗術(shù)療效的初步觀察[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2016,23(7):399-401.

[3] 梁海榮,虞幼軍,林楓.半導(dǎo)體激光輔助Fisch人工鐙骨技術(shù)治療耳硬化癥效果觀察[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志,2016,14(4):429-431.

[4] 郝欣平,陳樹(shù)斌,于子龍,等.耳道內(nèi)徑路激光輔助下微創(chuàng)鐙骨手術(shù)治療耳硬化癥的臨床研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,25(5):353-356.

[5] 劉秀軍.高分辨率CT多平面重組對(duì)鐙骨性耳硬化癥的診斷價(jià)值[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,50(11):925-928.