徐禮笑子 杜國(guó)能 李民 嚴(yán)國(guó)標(biāo) 周陽(yáng)波

自1976年Radovan發(fā)明可控式軟組織擴(kuò)張器后, 皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)逐漸在全世界得到廣泛應(yīng)用。目前皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)對(duì)皮膚軟組織缺損、瘢痕修復(fù)、先天畸形等治療達(dá)到前所未有的臨床療效, 是一種已被公認(rèn)的修復(fù)手段［1］。擴(kuò)張器植入術(shù)傳統(tǒng)上以直視或盲視、常規(guī)切口下進(jìn)行, 切口需6 cm左右, 術(shù)后不能及時(shí)擴(kuò)張；有不易分離擴(kuò)張器植入?yún)^(qū)域遠(yuǎn)端的間隙、層面不對(duì)、組織創(chuàng)傷大、切口裂開(kāi)甚至不愈合、術(shù)后血腫發(fā)生率高等缺點(diǎn)［2］。結(jié)合內(nèi)鏡及充氣技術(shù)的特點(diǎn),作者于2015年應(yīng)用該技術(shù)于皮膚擴(kuò)張器植入術(shù)取得了良好的效果, 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年1月1日~2016年12年31日在本科實(shí)施內(nèi)鏡與充氣技術(shù)輔助皮膚擴(kuò)張器植入術(shù)的20例患者作為研究對(duì)象, 其中男16例, 女4例, 年齡18~45歲；燒傷后瘢痕16例, 皮瓣預(yù)擴(kuò)張2例, 色素痣2例。均為一次植入1個(gè)擴(kuò)張器患者。植入部位：面頸部3例, 胸腹部5例, 四肢12例。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術(shù)器械及儀器設(shè)備 Stryker腔鏡系統(tǒng)、氣腹機(jī),其他內(nèi)鏡專用器械鏡套、單級(jí)電凝鉤、超聲刀、抓鉗。

1. 2. 2 擴(kuò)張器的選擇 根據(jù)受區(qū)大小、植入部位的情況選擇相應(yīng)的擴(kuò)張器類型及容量?；颊哌x用的擴(kuò)張器類型有腎形、長(zhǎng)方形、圓形, 容量100~500 ml。

1. 2. 3 術(shù)前設(shè)計(jì) 根據(jù)擴(kuò)張器的大小、形狀在術(shù)區(qū)做好標(biāo)記線, 大于實(shí)際擴(kuò)張器邊緣約5 mm；切口距離擴(kuò)張器邊緣3~4 cm, 標(biāo)記兩切口線大小約5 mm；兩切口線之間的距離勿太近, 以避免操作時(shí)內(nèi)窺鏡與電鉤、超聲刀或抓鉗相互影響。

1. 2. 4 麻醉方式 根據(jù)手術(shù)區(qū)域部位及范圍選擇局部浸潤(rùn)、臂叢、腰硬聯(lián)合或氣管插管全身麻醉。

1. 2. 5 手術(shù)方法 常規(guī)消毒鋪巾后, 按標(biāo)記行5 mm切口, 于其中一個(gè)切口鈍性分離至所需間隙, 植入自制球囊導(dǎo)管打氣擴(kuò)張約3 cm×3 cm空間后置入5 mm穿刺器, 置入高清攝像頭(0°鏡), 調(diào)整氣腹機(jī), 壓力最高為6 cm Hg(1 cm Hg=1.33 kPa), 在腔鏡下于另一切口置入5 mm穿刺器,電鉤或超聲刀置入分離間隙, 范圍至術(shù)前標(biāo)記, 徹底止血后拔出穿刺器, 視擴(kuò)張器大小沿穿刺口行2~3 cm垂直擴(kuò)張器主軸的切口, 擴(kuò)開(kāi)皮下, 將擴(kuò)張器卷曲后置入, 在高清攝像頭下使用抓鉗展平擴(kuò)張器并調(diào)整其位置；將注射壺埋置在切口對(duì)側(cè)皮下。另一穿刺口放置負(fù)壓引流管, 接負(fù)壓引流。術(shù)中擴(kuò)張器內(nèi)注水10%。術(shù)后覆蓋無(wú)菌敷料, 局部適量加壓包扎固定。術(shù)后予抗感染、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。術(shù)后給予抗感染、切口換藥等對(duì)癥處理。術(shù)后第2~3天開(kāi)始每隔2~3 d注水?dāng)U張1次, 直到所需擴(kuò)張容量。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、首次注水時(shí)間、術(shù)后引流量、并發(fā)癥情況及切口愈合情況。

2 結(jié)果

內(nèi)鏡與氣腹技術(shù)輔助皮膚擴(kuò)張器植入術(shù), 手術(shù)時(shí)間32 min, 首次注水時(shí)間術(shù)后第2~3天, 術(shù)后第1天血性引流液量10~20 ml, 術(shù)后2~3 d引流量＜10 ml, 拔除引流管。無(wú)一例發(fā)生皮瓣壞死、血腫、感染、擴(kuò)張器外露、擴(kuò)張器移位、擴(kuò)張器破裂、擴(kuò)張不良, 切口一期愈合。

3 討論

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)利用皮膚張力蠕變?cè)? 能提供與受區(qū)組織色澤、質(zhì)地、厚度相近的皮膚軟組織, 并最大限度的減少術(shù)區(qū)的損害, 改變了整形外科拆東墻補(bǔ)西墻的一貫做法［3］。在皮膚軟組織缺損、瘢痕、先天畸形等修復(fù)中得到廣泛的應(yīng)用。但是傳統(tǒng)的切開(kāi)或盲視下植入擴(kuò)張器有一定的并發(fā)癥, 據(jù)國(guó)外研究其并發(fā)癥發(fā)生率為33.2%~37.0%［4,5］。其中早期常見(jiàn)且最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是出血及血腫, 主要與因素有關(guān)：①術(shù)中剝離范圍大, 視野不清, 止血困難；②層面不對(duì)；③使用含腎上腺素的腫脹液或牽拉等操作導(dǎo)致血管攣縮遺漏了出血點(diǎn)。切口裂開(kāi)導(dǎo)致擴(kuò)張器外露也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［6］, 與切口的大小、位置相關(guān)。

由于內(nèi)鏡技術(shù)創(chuàng)傷小, 于1991年引入整形外科后, 已在整形外科的多個(gè)領(lǐng)域開(kāi)展［7］；目前國(guó)內(nèi)內(nèi)鏡下擴(kuò)張器植入術(shù)一般采用鏡頭、拉鉤、絲線縫合懸吊輔助牽引, 但有內(nèi)窺鏡、電鉤或超聲刀、拉鉤相互占位影響手術(shù)操作, 有可能損傷切口處皮膚［8,9］。聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)鏡及充氣技術(shù)行擴(kuò)張器植入術(shù)在國(guó)內(nèi)少有報(bào)道。

本研究應(yīng)用內(nèi)鏡與充氣技術(shù)行擴(kuò)張器植入術(shù), 平均手術(shù)時(shí)間32 min, 無(wú)一例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。應(yīng)用內(nèi)鏡與充氣技術(shù)行擴(kuò)張器植入術(shù)的優(yōu)勢(shì)：①術(shù)中通過(guò)充氣技術(shù)暴露好視野,在可視狀態(tài)下通過(guò)電鉤或超聲刀剝離腔隙, 能夠輕易做到解剖層面準(zhǔn)確, 止血徹底, 避免誤傷重要的神經(jīng)、血管, 組織損傷??；充氣技術(shù)不僅能維持腔隙, 在腔隙分離過(guò)程中起到自動(dòng)視野暴露作用, 無(wú)視野死角, 取代了拉鉤或絲線縫合懸吊等輔助牽引；因此, 可避免使用含腎上腺素的腫脹液或牽拉等操作導(dǎo)致血管攣縮遺漏了出血點(diǎn)。②在可視狀態(tài)下植入有利于擴(kuò)張器的展平, 植入位置的準(zhǔn)確, 有效降低擴(kuò)張不良、擴(kuò)張器移位的風(fēng)險(xiǎn)［10］。③使用該技術(shù)切口小, 為垂直切口,且離擴(kuò)張器植入?yún)^(qū)較遠(yuǎn), 能有效避免因早期擴(kuò)張時(shí)注水張力過(guò)大影響切口愈合甚至切口裂開(kāi)、擴(kuò)張器外露, 具備早期擴(kuò)張、快速擴(kuò)張的條件。另外, 切口離擴(kuò)張器較遠(yuǎn), 即使切口感染也不易波及擴(kuò)張器植入?yún)^(qū)域。④雙切口有利于避免內(nèi)窺鏡、電鉤或超聲刀相互占位影響手術(shù)操作；其中一穿刺口正好放置負(fù)壓引流管, 無(wú)多余的損傷。當(dāng)然, 應(yīng)用內(nèi)鏡與充氣技術(shù)輔助行擴(kuò)張器植入術(shù)適用范圍亦有欠缺；如：不適用于頭皮擴(kuò)張器的植入, 因頭部帽狀腱膜下層面難以形成充氣的間隙, 分離平面不平整導(dǎo)致內(nèi)窺鏡等操作器械難以置入、操作。另外, 本研究的病例數(shù)相對(duì)較少, 今后還需在臨床上不斷積累經(jīng)驗(yàn), 不斷改進(jìn)。

本文研究結(jié)果顯示, 內(nèi)鏡與氣腹技術(shù)輔助皮膚擴(kuò)張器植入術(shù), 手術(shù)時(shí)間32 min, 首次注水時(shí)間術(shù)后第2~3天, 術(shù)后第1天血性引流液量10~20 ml, 術(shù)后2~3 d引流量＜10 ml, 拔除引流管。無(wú)一例發(fā)生皮瓣壞死、血腫、感染、擴(kuò)張器外露、擴(kuò)張器移位、擴(kuò)張器破裂、擴(kuò)張不良, 切口一期愈合。

綜上所述, 內(nèi)鏡與充氣技術(shù)輔助皮膚擴(kuò)張器植入術(shù)是安全、美容、易行的手術(shù)方式。