林 敏 綜述 范志寧 黃 錦審校

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院消化科，常州 213000)

膽道鏡實現(xiàn)了直視膽道內(nèi)部的真實情況，一目了然，在膽管疾病的診斷、治療方面均有獨到之處。膽道鏡包括經(jīng)口膽道鏡(peroral cholangioscopy，POCS)和經(jīng)皮膽道鏡(percutaneous transhepatic choledochoscope，PTCS)兩類。POCS包括子母膽道鏡、單人操作膽道鏡(SpyGlass)和經(jīng)口直接膽道鏡(超細(xì)內(nèi)鏡)。POCS的應(yīng)用始于20世紀(jì)70年代中期，標(biāo)志為十二指腸鏡輔助膽道鏡(duodenoscope-assisted cholangioscopy，DACS)即“子母膽道鏡”正式應(yīng)用于臨床[1]。2004年奧林巴斯公司研制出經(jīng)口電子膽道鏡(peroral video cholangioscopy，PVCS)后，POCS才真正發(fā)揮其作用。2年后，波士頓公司研制出SpyGlass膽道鏡(外徑10Fr)，2006年11月經(jīng)美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)開始應(yīng)用于臨床。2007年，美國Chen等[2]首次報道SpyGlass的臨床應(yīng)用，之后陸續(xù)有較多報道。2010年德國開發(fā)出一種類似SpyGlass的系統(tǒng)，稱為PolyScope[3]，最初臨床用于尿道疾病的診治，2012年意大利Cennamo等[4]將其應(yīng)用于膽管疾病的診治。本文就目前POCS的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 POCS的臨床應(yīng)用

POCS具有直視、可曲、可取活檢等優(yōu)勢，在膽管疾病的診斷、治療方面均有獨到之處。

1.1 膽管病變的診斷

POCS主要用于不明原因膽管狹窄或充盈缺損確定性質(zhì)，判定病變范圍。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)及細(xì)胞刷檢在膽管病變診斷中的價值有限，診斷率僅為35%～70%[5]，對良性狹窄、惡性狹窄診斷總體準(zhǔn)確率為87.5%[6]。POCS可直接觀察病變部位，并在直視下行組織活檢，提高診斷的準(zhǔn)確性，優(yōu)于影像學(xué)及常規(guī)組織學(xué)診斷方法。Eo等[7]通過POCS觀察膽管黏膜的改變，異形血管的出現(xiàn)和管腔狹窄程度對于鑒別膽管良惡性腫瘤具有一定的意義。Navaneethan等[8]的系統(tǒng)回顧分析顯示，SpyGlass膽道鏡下活檢對膽管惡性狹窄診斷的敏感性和特異性分別為60.1%和98.0%，直視觀察分別為84.5%和82.6%。Rey等[9]的研究顯示，在膽管狹窄性質(zhì)診斷中，SpyGlass直視下的靶向活檢的準(zhǔn)確率及效果優(yōu)于細(xì)胞刷檢。原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerotic cholangitis，PSC)是膽管癌發(fā)病的高危因素，目前有多種監(jiān)測策略。Arnelo等[10]的研究指出膽道鏡在對PSC的監(jiān)測中具有重要的意義，對于狹窄部位膽道鏡下可以進(jìn)行靶向活檢，使膽道鏡在PSC的膽管狹窄管理中具有潛在的價值。

Osanai等[11]的多中心研究中，經(jīng)口直接膽道鏡下活檢對膽管惡性疾病診斷的敏感性和特異性分別為81.5%和100%，直視觀察分別為96.4%和80.0%。高道鍵等[12]采用胃鏡和(或)鼻胃鏡進(jìn)行徒手直接經(jīng)口方式對5例膽總管擴張患者進(jìn)行膽道鏡檢查，均操作成功，無操作相關(guān)死亡發(fā)生，盡管目前還不能完全替代子母膽道鏡，但在特定膽管疾病的診治中可起到十分重要的作用。但由于樣本量較少，并且僅以診斷為主，其在膽管疾病診治中的安全性和有效性尚待進(jìn)一步積累病例加以證實。Lenze等[13]在直接經(jīng)口膽道鏡的基礎(chǔ)上提出了一種新的錨技術(shù)，即在直接經(jīng)口膽道鏡的基礎(chǔ)上插入一個引導(dǎo)探頭(Kautz引導(dǎo)探針，德國MTW公司)進(jìn)行操作，診斷成功率為90%(18/20)，治療成功率85%(11/13)，顯示該技術(shù)可行、安全。

1.2 膽管結(jié)石的治療

ERCP聯(lián)合乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy, EST)取石是肝外膽管結(jié)石的主要治療手段，但仍有部分膽管結(jié)石因體積、位置、形狀等無法取出。Korrapati等[14]通過系統(tǒng)回顧及meta分析共納入49項研究，總體結(jié)石清除率88%(95%CI: 85%～91%)，POCS診斷準(zhǔn)確率89%(95%CI: 84%～93%)，總體不良事件率7%(95%CI: 6%～9%)，結(jié)果顯示POCS對困難性膽管結(jié)石的治療是安全有效的。

Moon等[15]報道通過經(jīng)口直接膽道鏡治療18例復(fù)雜性膽總管結(jié)石，結(jié)石平均直徑23.2 mm，結(jié)石總體清除率89%(16/18)，未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。Tsuyuguchi等[16]采用子母膽道鏡治療122例膽總管結(jié)石，其中MSⅡ型47例，嵌頓性45例，直徑>2 cm 19例，結(jié)果顯示結(jié)石總體清除率96%(117/122)，未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。Wong等[17]采用SpyGlass膽道鏡下激光碎石技術(shù)治療17例ERCP聯(lián)合EST取石失敗的膽總管復(fù)雜性結(jié)石，首次結(jié)石清除率94%(16/17)，未出現(xiàn)出血、穿孔、胰腺炎、死亡等并發(fā)癥。Chen[18]、Patel[19]、Navaneethan[20]等都報道采用SpyGlass膽道鏡成功治療復(fù)雜性膽道結(jié)石，進(jìn)一步證實SpyGlass膽道鏡下激光碎石是安全有效的。以上研究顯示POCS在復(fù)雜性膽管結(jié)石治療方面有一定的優(yōu)勢。

Sepe等[21]在POCS下成功治療1例膽囊管結(jié)石，Jones等[22]報道經(jīng)SpyGlass成功治療1例膽囊切除術(shù)后膽囊管結(jié)石合并Mirizzi綜合征，提示POCS有可能成為Mirizzi綜合征和膽囊管結(jié)石的一種安全有效的治療方案之一。

1.3 其他膽管疾病的應(yīng)用

肝移植已成為終末期肝病的治療方法，但術(shù)后膽管并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有得到有效改善，膽管鑄型及膽管吻合口狹窄是常見的膽管并發(fā)癥。POCS用于評估膽管并發(fā)癥的原因具有一定的意義，并逐步成為解決肝移植后膽管并發(fā)癥的重要手段[23,24]。POCS還應(yīng)用于不明原因膽管出血[25]、乳頭腫瘤膽管浸潤范圍評估[26]等。膽管腫瘤激光消融、膽囊管經(jīng)乳頭引流[27]、移位膽管支架的拔除、膽管異物取出等也有報道。

1.4 胰腺疾病的應(yīng)用

Tanaka等[28]報道通過SpyGlass確診1例胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤，對胰管狹窄的診斷，通過CT、MRI、ERCP、超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)仍不能明確，通過SpyGlass觀察并直視下活檢進(jìn)行病理診斷具有更高的敏感性和特異性。2016年，Kurihara等[29]報道一項日本多中心前瞻性研究，應(yīng)用SpyGlass膽道鏡對148例進(jìn)行檢查，124例懷疑膽道疾病，24例懷疑胰腺疾病，其中經(jīng)胰管鏡檢查確診16例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)，直視診斷準(zhǔn)確率87.5%(14/16)；胰管結(jié)石清除率43%(3/7)。對于較小的胰管結(jié)石通過ERCP聯(lián)合EST取石術(shù)取出，但是對于較大的胰管結(jié)石以及與胰管壁結(jié)合較緊致的結(jié)石取出有一定難度，可通過SpyGlass引導(dǎo)下胰管內(nèi)激光或液電碎石[30]。另外，SpyGlass還應(yīng)用于移位胰管支架的取出[31]。以上結(jié)果提示SpyGlass在胰管疾病的診治中具有一定的應(yīng)用價值。

2 POCS的安全性問題

普遍認(rèn)為POCS是一種安全的操作，總體不良事件發(fā)生率與常規(guī)ERCP類似[32]。Moon等[15]的研究中，18例超細(xì)內(nèi)鏡治療膽管結(jié)石未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。Tsuyuguchi等[16]的研究中，122例子母膽道鏡治療膽管結(jié)石未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。Wong等[17]采用SpyGlass膽道鏡治療17例ERCP聯(lián)合EST取石失敗的膽管復(fù)雜性結(jié)石，術(shù)后2例膽管炎，1例慢性阻塞性肺疾病患者呼吸衰竭，此3例均經(jīng)內(nèi)科治療治愈。POCS最常見的并發(fā)癥是膽管炎，其原因可能與碎石相關(guān)性膽管炎有關(guān)。Pereiar等[33]認(rèn)為膽管炎發(fā)生的原因可能與為了取得清晰的畫面，POCS檢查過程中間斷灌注生理鹽水有關(guān)。Sethi等[34]回顧性分析一項入組3877例的研究，其中ERCP組3475例，POCS組402例，比較2組并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示，POCS組的不良事件發(fā)生率為7.0%(28/402)，高于單獨ERCP組的2.9%(101/3475)；亞組分析顯示主要是膽管炎發(fā)生率升高(1.0% vs. 0.2%，OR=4.98，95%CI: 1.06～19.67)，而胰腺炎(2.2% vs. 1.3%，OR=1.75，95%CI: 0.74～3.65)和穿孔(1.0% vs. 0.3%，OR=3.15，95%CI: 0.73～10.75)發(fā)生率類似。Chen等[18]通過多中心前瞻性隊列研究，證實SpyGlass系統(tǒng)對于評價膽道可疑病變和結(jié)石治療是安全和有效的。Efthymiou等[35]報道一個少見但具致死性的并發(fā)癥——空氣栓塞，因此注氣時建議使用CO2，比空氣相對安全。

3 小結(jié)

POCS對于膽胰管疾病的診斷準(zhǔn)確率高，遺漏少，操作精準(zhǔn)，并有多種操作手段可供選擇，對于相關(guān)疾病的治療可以達(dá)到預(yù)期有效的結(jié)果，因此POCS是膽胰管疾病診治的重要手段之一[36]。隨著膽道鏡圖像清晰度的不斷提高和普及應(yīng)用，膽道鏡技術(shù)將成為膽胰管疾病診斷及治療的首選。

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