謝煒

【摘要】 目的：比較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療感染性腎結(jié)石的效果及對(duì)血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平、結(jié)石清除率和腎功能的影響。方法：選取2012年

10月-2017年7月本院診治的感染性腎結(jié)石患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組采用MPCNL治療，對(duì)照組采用PCNL治療，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后的肌酐和hs-CRP水平、結(jié)石清除率及并發(fā)癥情況。結(jié)果：術(shù)后，兩組肌酐、hs-CRP水平均高于術(shù)前（P<0.05），但觀察組肌酐、hs-CRP水平均低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組出血量少于對(duì)照組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組一次性結(jié)石清除率為65.00%（26/40），低于對(duì)照組的85.00%（34/40），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于感染性腎結(jié)石患者而言，PCNL一次性結(jié)石清除率更高，但MPCNL對(duì)腎功能損傷更小，且術(shù)后炎癥反應(yīng)較輕，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 感染性腎結(jié)石； 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 炎癥反應(yīng)； 腎功能

【Abstract】 Objective：To compare the efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL） and standard channel percutaneous nephrolithotomy（PCNL） for the treatment of infectious kidney stones and its effects on serum high sensitivity C reactive protein（hs-CRP） level，stone clearance rate and renal function.Method：A total of 80 patients with infectious kidney stones who were treated in our hospital from October 2012 to July 2017 were selected，according to the random number table method，they were divided into observation group and control group，40 cases in each group.The observation group was treated with MPCNL，and control group was treated with PCNL.The operation time，intraoperative amount of bleeding，the levels of creatinine and hs-CRP before and after operation，stone clearance rate and complications of two groups were compared.Result：After operation，the levels of creatinine and hs-CRP in two groups were higher than those of before operation（P<0.05），but the creatinine and the levels of hs-CRP in observation group were lower than those of control group（P<0.05）.The operation time of observation group was longer than that of control group（P<0.05），the intraoperative amount of bleeding in observation group was less than that of control group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.The disposable stone clearance rate in observation group was 65.00%（26/40），which was lower than 85.00%（34/40） of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：For patients with infectious kidney stones，the PCNL disposable stone clearance rate is higher，but MPCNL has less damage to the renal function，and the postoperative inflammatory reaction is mild，it is worth promoting.

【Key words】 Infectious kidney stones； MPCNL； Inflammatory reaction； Renal function

First-authors address：The Second Hospital of Xinyu，Xinyu 338000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.002

腎結(jié)石是常見的泌尿系統(tǒng)疾病，可發(fā)生于腎盂、腎盞或腎盂與輸尿管連接處，以尿痛、血尿、排尿中斷為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可對(duì)腎臟造成損傷。感染性結(jié)石是其中的特殊類型，患者可表現(xiàn)為尿液pH>7.0，尿檢可存在大量膿細(xì)胞，并可見“棺材蓋”樣磷酸銨鎂結(jié)晶，尿培養(yǎng)可見解脲酶細(xì)菌等[1-2]。感染性腎結(jié)石的治療可分為內(nèi)科保守及外科手術(shù)治療，但單純藥物干預(yù)往往難以控制感染，且對(duì)于直徑較大的結(jié)石并不能有效清除，甚至可因結(jié)石易位引起尿路梗阻[3]。目前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已成為直徑>2 cm的結(jié)石的首選方案，一般認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)（MPCNL）而言創(chuàng)傷較大，但有研究表明其在結(jié)石清除率方面并無優(yōu)勢，且各項(xiàng)研究結(jié)果差異較大[2-3]。本研究選取感染性腎結(jié)石患者80例，對(duì)兩種手術(shù)方案的療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月-2017年7月本院收治的感染性腎結(jié)石患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在腰痛、尿痛、尿血、排尿中斷等表現(xiàn)，尿常規(guī)可見紅細(xì)胞，腹部CT提示高密度影，均行結(jié)石成分分析[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診感染性腎結(jié)石，均為單側(cè)發(fā)病要求手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)期不便納入或既往行手術(shù)治療失敗者者；存在嚴(yán)重心腦腎疾病而不能耐受手術(shù)者；肝腎功能障礙者；患側(cè)腎、輸尿管、脊柱畸形者。共80例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)并納入研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組男21例，女19例；年齡27～70歲，平均（41.26±8.75）歲；最大結(jié)石直徑2.1～4.0 cm，平均（3.04±0.51）cm；術(shù)前中段尿培養(yǎng)：糞腸球菌

5例，大腸埃希菌18例，奇異變形桿菌11例，肺炎克雷伯桿菌3例，銅綠假單胞桿菌3例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡26～68歲，平均（41.95±8.26）歲；最大結(jié)石直徑2.2～3.9 cm，平均（2.89±0.46）cm；術(shù)前中段尿培養(yǎng)：糞腸球菌6例，大腸埃希菌17例，奇異變形桿菌10例，肺炎克雷伯桿菌4例，銅綠假單胞桿菌3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書，且本研究已經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批并通過。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 排除手術(shù)禁忌證后行MPCNL，行氣管插管全麻成功后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，將8F腎鏡經(jīng)尿道置入膀胱并尋找患側(cè)輸尿管開口，插入5F輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)集合系統(tǒng)，留置尿管，與輸尿管導(dǎo)管妥善固定。然后改俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，將適量生理鹽水經(jīng)輸尿管導(dǎo)管末端注入患側(cè)集合系統(tǒng)，使患側(cè)集合系統(tǒng)稍擴(kuò)張，隨后操作者在肩胛下角線與10～12肋下腋后線范圍內(nèi)，于B超定位下使用腎穿刺針（規(guī)格18G）對(duì)目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺，拔除針芯，使用10 mL注射器將生理鹽水注入穿刺針通暢并可見尿液流出，證明穿刺成功，緩慢置入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲直至腎盂或腎盞，常規(guī)固定導(dǎo)絲同時(shí)拔除穿刺針，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器自8F擴(kuò)張至16F，留置16F Peel-Away鞘，經(jīng)工作鞘置入腎鏡后找到結(jié)石，采用氣壓彈道擊碎結(jié)石，隨后用水流灌注或取石鉗取出碎石。取石后常規(guī)留置14F腎造瘺管、5F雙J管及16F Foley尿管。術(shù)后第2天復(fù)查腹部平片觀察結(jié)石清除情況，若無明顯殘余結(jié)石，術(shù)后5～7 d內(nèi)若造瘺管引流液顏色較澄清，可拔除腎造瘺管，拔管1 d后若尿液引流顏色無明顯加深，可拔除尿管后出院。若術(shù)后復(fù)查腹部平片仍存在明顯殘石（KUB下殘余結(jié)石>4 mm），則考慮行二期手術(shù)，術(shù)后2～3周拔除雙J管。

1.2.2 對(duì)照組 選擇標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)至24F，使用18F腎鏡碎石，術(shù)后常規(guī)留置18F腎造瘺管，余圍手術(shù)期及術(shù)中處理均與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；比較兩組術(shù)前及術(shù)后第7天肌酐、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，清晨空腹采集肘靜脈血，hs-CRP用ELISA法檢測，試劑盒由上海信裕公司提供，肌酐用全自動(dòng)生化分析儀檢測；比較兩組患者一次性結(jié)石清除率情況，術(shù)后常規(guī)X線片檢查提示結(jié)石病灶處高密度影消失；比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后肌酐及hs-CRP水平比較 術(shù)前，兩組肌酐及hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組肌酐、hs-CRP水平均高于術(shù)前（P<0.05），但觀察組肌酐、hs-CRP水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)一般情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組出血量少于對(duì)照組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥及一次性結(jié)石清除率比較 兩組發(fā)熱、感染性休克發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組一次性結(jié)石清除率為65.00%，低于對(duì)照組的85.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

感染性腎結(jié)石病因復(fù)雜，目前認(rèn)為解脲酶相關(guān)性尿路感染是發(fā)病的關(guān)鍵，占所有腎結(jié)石患者的2%～20%[5-6]，此類結(jié)石4～6周即可形成，并快速填滿腎盞及腎盂，常合并腎臟積水、感染及梗阻，如治療不及時(shí)可引起尿源性敗血癥[7-8]。常規(guī)抗菌藥物效果有限，而且并不能對(duì)細(xì)菌進(jìn)行有效清除，因此手術(shù)被視為最有效的治療手段[9]。研究表明，感染性結(jié)石術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率，3年復(fù)發(fā)率高達(dá)17%，且隨著時(shí)間延長逐漸提高[10-12]。同時(shí)，由于腎盂積水內(nèi)或結(jié)石本身存在有活力的細(xì)菌，手術(shù)可引起感染擴(kuò)散而誘發(fā)膿毒血癥。PCNL在腎結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值逐漸受到重視，目前認(rèn)為其具有以下優(yōu)勢：手術(shù)創(chuàng)傷小，通道較短，可在腎鏡直視下完成手術(shù)，減少了組織損傷；操作簡單，手術(shù)適應(yīng)證廣，對(duì)于不同部位腎結(jié)石均有較好療效[13-14]。

自1976年首次應(yīng)用PCNL以來，該技術(shù)不斷成熟，2000年歐洲學(xué)者將直徑F24～F26者定為標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL，之后MPCNL概念被提出[15]。我國微小通道通常指的是F14～18，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，并且在碎石過程中微型腎鏡及輸尿管鏡纖細(xì)，活動(dòng)范圍大，可輕易通過狹小的腎盞頸進(jìn)入腎盞，從而順利完成手術(shù)[16-17]。目前國內(nèi)治療感染性結(jié)石多采用微通道，但鉗夾取石只能鉗取較小結(jié)石，而通過高壓灌注易提高感染風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)敗血癥。同時(shí)，感染性結(jié)石時(shí)可導(dǎo)致腎盂內(nèi)感染、致使手術(shù)視野清晰度降低，操作時(shí)難度較大，因此不易清除碎石。目前認(rèn)為MPCNL雖較傳統(tǒng)手術(shù)而言微創(chuàng)性更加明顯，但仍可產(chǎn)生術(shù)后發(fā)熱、出血、腎功能損傷甚至萎縮等并發(fā)癥，這是由于通道直徑減小后需要高壓灌注沖洗碎石所致。手術(shù)創(chuàng)傷與炎癥因子的關(guān)系已得到證實(shí)，手術(shù)過程中不可避免的引起組織損傷，可導(dǎo)致hs-CRP等炎性指標(biāo)分泌，加重血管內(nèi)皮功能損傷，活化血小板功能，誘發(fā)高凝狀態(tài)，促進(jìn)局部微循環(huán)血栓的形成[18]。受到手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)等因素影響，濾過膜上負(fù)電荷含量降低，靜電排斥力減弱，可使尿白蛋白水平顯著升高[19-20]。endprint

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組肌酐、hs-CRP水平均高于術(shù)前（P<0.05），但觀察組肌酐、hs-CRP水平均低于對(duì)照組（P<0.05），提示兩組患者腎功能均呈現(xiàn)不同程度損傷，但觀察組程度較輕，顯示了其微創(chuàng)優(yōu)勢；觀察組手術(shù)時(shí)間多于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組出血量少于對(duì)照組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這可能與感染性腎結(jié)石治療時(shí)術(shù)野欠清晰有關(guān)；兩組發(fā)熱、感染性休克發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），證實(shí)了高壓灌注沖洗是誘發(fā)術(shù)后細(xì)菌移位的重要因素；觀察組一次性結(jié)石清除率為65.00%，低于對(duì)照組的85.00%（P<0.05），提示微通道的應(yīng)用在一次性結(jié)石清除率方面并無優(yōu)勢。

綜上所述，本研究認(rèn)為對(duì)于感染性腎結(jié)石患者而言，PCNL一次性結(jié)石清除率更高，但MPCNL對(duì)腎功能損傷更小，且術(shù)后炎癥反應(yīng)較輕，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]蔡海榮，劉晟，陶秀林，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石療效觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2014，26（5）：557-558.

[2]鄭勁松，舒楊柳，王祥勇.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療感染性腎結(jié)石44例療效觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（8）：152-153.

[3]曾鵬，邵琳，吳小偉，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通道大小對(duì)腎盂內(nèi)壓及取石效率的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（5）：477-480.

[4]張旭，李宏召，馬鑫，等.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：13-14.

[5]張堯，孫先禹，何俊，等.建立不同口徑經(jīng)皮腎通道PCNL術(shù)治療腎結(jié)石的療效和安全性分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35（8）：1264-1266.

[6]湯曉暉，夏術(shù)階，趙淮平，等.腎盂內(nèi)壓增高對(duì)腎損傷的實(shí)驗(yàn)研究[J].臨床泌尿外科雜志，2012，27（1）：61-67.

[7]陳澤華.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床對(duì)比觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，20（31）：42-43.

[8]常全森，李虎，朱永士，等.不同通道建立方式在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值比較[J].安徽醫(yī)藥，2014，18（2）：297-299.

[9]蔣雷鳴，孫文國，袁振.標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效分析（附視頻）[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2014，6（5）：345-349.

[10]顏偉，李慧峰，吳振啟，等.標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（4）：64-67.

[11]歐遠(yuǎn)祥.經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石與超聲碎石術(shù)治療感染性腎結(jié)石的效果及對(duì)并發(fā)癥的影響[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（3）：217-219.

[12]唐浩，陳松寧，楊水華.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效分析[J].安徽醫(yī)藥，2016，20（2）：341-343.

[13]甘露，張忠云，黃桂曉，等.單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療鹿角狀腎結(jié)石28例[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24（18）：2720-2721.

[14]吳大力，晏凌飛，王濤，等.B超引導(dǎo)上盞入路微創(chuàng)經(jīng)皮腎治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（8）：891-894.

[15] Sung Y M，Choo S W，Jeon S S，et al.The“Mini-Perc” technique of percutaneous nephrolithotomy with a 14-Fr Peel-away Sheath：3-year Results in 72 Patients[J].Korean J Radiol，2006，7（1）：50-56.

[16]張林林，吳衛(wèi)真，朱李兵，等.標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道經(jīng)皮腎鏡治療感染性腎結(jié)石的對(duì)比研究[J].臨床外科雜志，2011，19（2）：121-124.

[17]徐毅，童炎岳，雷樟明，等.經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)在感染性腎結(jié)石中的療效及對(duì)患者應(yīng)激激素的影響觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（6）：1309-1312.

[18]盧東，蔣小雷，吳明輝，等.經(jīng)皮腎鏡超聲吸附碎石術(shù)對(duì)感染性腎結(jié)石患者炎癥介質(zhì)及應(yīng)激激素的影響研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22（7）：680-682.

[19]吳俊勇，王煒，李彤，等.52例感染性腎結(jié)石的臨床治療效果觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（29）：121-123.

[20]張振琪.中西醫(yī)聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療感染性腎結(jié)石的療效觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（4）：826-827.

（收稿日期：2017-11-22） （本文編輯：董悅）endprint