李俊

【摘要】 目的：分析中低位進(jìn)展期直腸癌患者采取新輔助放化療的臨床效果。方法：選取2013年2月-2016年2月收治的50例中低位進(jìn)展期直腸癌患者為研究對(duì)象，對(duì)所有患者進(jìn)行新輔助放化療治療，對(duì)其臨床療效進(jìn)行研究分析。結(jié)果：50例患者經(jīng)過新輔助放化療后，其腫瘤TNM分期均在不同程度上降低，5例T4N1～2M0患者與10例T4N0M0患者全部降期，并且放化療后沒有T4N1～2M0、T4N0M0患者存在。新輔助放化療前，患者平均腫塊最長(zhǎng)徑為（4.68±1.45）cm，治療后減小到（2.29±1.12）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。新輔助放化療前，患者平均腫瘤距肛緣距離為（5.58±1.46）cm，治療后增加到（6.98±1.88）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。50例患者治療后的手術(shù)病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，9例患者為TRG4，15例為TRG3，9例為TRG2，10例為TRG1，7例為TRG0。50例患者保肛率為96%，所有患者均能夠?qū)π螺o助放化療耐受，在不同程度上出現(xiàn)了腹瀉、嘔吐以及惡心等消化道癥狀，部分患者有骨髓抑制現(xiàn)象出現(xiàn)，沒有患者死亡。結(jié)論：中低位進(jìn)展期直腸癌患者臨床采取新輔助放化療的臨床療效顯著，腫瘤TNM降期明顯，能夠促使腫瘤得到有效緩解，值得廣泛推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 中低位進(jìn)展期直腸癌； 新輔助放化療； 臨床效果

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effect of neoadjuvant chemoradiotherapy in the middle and low advanced rectal cancer patients.Method：50 middle and low advanced rectal cancer patients treated from February 2013 to February 2016 were selected as the research subjects，all patients were treated with neoadjuvant radiotherapy and chemoradiotherapy，and the clinical efficacy was studied and analyzed.Result：After neoadjuvant radiotherapy and chemotherapy，the TNM stage of 50 patients were reduced to varying degrees，5 cases of T4N1-2M0 and 10 cases of T4N0M0 were all down，there were no T4N1-2M0 and T4N0M0 patients after radiotherapy and chemotherapy existed.Before neoadjuvant chemoradiotherapy， the average diameter of the patients was （4.68±1.45）cm and decreased to（2.29±1.12）cm after treatment，the difference was statistically significant（P<0.05）.Before neoadjuvant chemoradiotherapy，the average distance from the tumor to the anal margin was （5.58±1.46）cm and increased to （6.98±1.88）cm after treatment，the difference was statistically significant（P<0.05）.The pathological examination results of 50 patients after treatment showed that 9 patients were TRG4，15 cases were TRG3，9 cases were TRG2，10 cases were TRG1，7 cases were TRG0.The retention rate of anal sphincter in 50 patients was 96%，all patients were able to tolerate neoadjuvant chemotherapy and radiotherapy，to some extent，diarrhea，vomiting and nausea were found，some patients had myelosuppression and no patients died.Conclusion：The clinical effect of neoadjuvant chemoradiotherapy in middle and low rectal cancer patients is significant，and the tumor TNM decrease stage is obvious，which can promote the tumor to be effectively alleviated，it is worth popularizing widely.

【Key words】 Middle and low advanced rectal cancer； Neoadjuvant chemoradiotherapy； Clinical effect

First-authors address：Xiaogan Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology，Xiaogan 432000，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.025

通常情況下，直腸癌患者發(fā)病隱匿，不會(huì)有明顯的臨床癥狀表現(xiàn)出來，并且大部分患者嚴(yán)重缺乏對(duì)直腸癌診治知識(shí)的認(rèn)識(shí)，所以在臨床確診時(shí)，有75%的患者病情已經(jīng)發(fā)展到了中晚期，手術(shù)治療效果不理想[1-4]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與直腸癌綜合治療研究的不斷深入，新輔助治療在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，該治療方式能夠?qū)υl(fā)灶進(jìn)行控制，促使其縮小，將腫瘤負(fù)荷減輕，促使腫瘤降期，將手術(shù)根治性切除率降低，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與局部復(fù)發(fā)現(xiàn)象[5-7]。為此，本研究針對(duì)該治療方式在中低位進(jìn)展期直腸癌治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行了探究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月-2016年2月收治的中低位進(jìn)展期直腸癌患者50例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前通過結(jié)腸鏡檢查被證實(shí)腫瘤下緣和肛緣之間的距離<10 cm，并且沒有腫瘤在余腸腔內(nèi)進(jìn)行生長(zhǎng)；均經(jīng)過活組織病理切片、纖維結(jié)腸鏡檢查以及MRI檢查確診；病變符合T3或T4期，對(duì)其進(jìn)行胸部CT或者腹部CT檢查，在必要的情況下對(duì)其進(jìn)行ECT（全身骨掃描），確認(rèn)患者沒有骨、肺、肝等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移現(xiàn)象出現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿參與研究者；配合度低下者；腫瘤阻塞腸腔并發(fā)腸梗阻者；合并有嚴(yán)重的肝、腎、心疾病者；不能耐受手術(shù)治療者；出現(xiàn)全身遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，采用手術(shù)方式無法切除者。其中男38例，女12例，平均年齡（35.21±6.26）歲，腫瘤下緣距離肛緣距離為（4.52±0.78）cm，腫瘤平均最大直徑為（4.65±1.22）cm。腫瘤TNM分期：5例為T4N1～2M0，10例為T4N0M0，8例為T3N1～2M0，15例為T3N0M0，12例為T2N1～2M0。

1.2 治療方法 對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查，確認(rèn)其不存在各種放化療禁忌證之后，對(duì)其進(jìn)行新輔助放化療治療，該治療在本院放射科完成，放療方案為小劑量、長(zhǎng)療程放療，對(duì)患者進(jìn)行三維適形放射治療，主要照射區(qū)域包括盆腔淋巴引流區(qū)域與原發(fā)病灶區(qū)域，將肛門照射減少，每天應(yīng)用劑量為2 Gy，每周對(duì)其進(jìn)行5 d治療，將照射總劑量控制在50 Gy。化療方案為：采用FOLFOX6方案對(duì)患者進(jìn)行治療，第一天，給予患者靜脈滴注100 mg/m2奧沙利鉑[生產(chǎn)廠家：費(fèi)森尤斯卡比（武漢）醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093892]，400 mg/m2亞葉酸鈣（生產(chǎn)廠家：廣東嶺南制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040612），靜脈推注400 mg/m2 5-氟尿嘧啶（生產(chǎn)廠家：西安海欣制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20050511，），然后再給予其46 h 2400 mg/m2 5-氟尿嘧啶持續(xù)靜脈滴注，每周重復(fù)進(jìn)行一次治療，一共對(duì)其進(jìn)行2個(gè)療程治療。手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行放化療期間，要對(duì)患者不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行密切觀察，每周對(duì)其肝腎功能與血常規(guī)進(jìn)行一次測(cè)量，檢測(cè)相關(guān)腫瘤標(biāo)志物，對(duì)其進(jìn)行護(hù)胃、保肝與對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)治療。在手術(shù)前新輔助治療結(jié)束之后的4～6周，對(duì)盆腔MRI、腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)其治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，再次進(jìn)行腫瘤TNM分期，最終制定出做好的手術(shù)方案，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。手術(shù)開始前，要明確患者是否存在手術(shù)禁忌證，手術(shù)方式包括直腸腫瘤切除結(jié)腸肛管吻合術(shù)、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)、近端造口封閉手術(shù)、經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)、直腸前切除術(shù)、經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)以及直腸拖出術(shù)等，采用相同廠家、同一類型的吻合器對(duì)患者進(jìn)行腸管吻合，在對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療的過程中，要嚴(yán)格遵循全直腸系膜切除術(shù)的原則，手術(shù)過程中要防止對(duì)輸尿管、盆腔自主神經(jīng)叢造成損傷，如果腫瘤下緣和肛緣之間存在的距離較近，則要采用末端回腸預(yù)防性造瘺術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）對(duì)患者接受新輔助放化療前、放化療后以及手術(shù)后的腫瘤TNM分期進(jìn)行對(duì)比分析；（2）對(duì)患者接受新輔助放化療前與放化療后腫塊最長(zhǎng)徑、腫瘤距肛緣距離進(jìn)行對(duì)比分析；（3）根據(jù)TRG（腫瘤病理消退分級(jí)依據(jù)Dworak腫瘤消退分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)患者腫瘤消退情況進(jìn)行研究分析[8-10]，主要將組織纖維變性程度、有生機(jī)腫瘤細(xì)胞數(shù)量作為依據(jù)，對(duì)其進(jìn)行分級(jí)，具體為：腫瘤完全消失、完全得到緩解，只有纖維組織變性出現(xiàn)為TRG4；腫瘤在很大程度上消退，有50%以上的腫瘤組織出現(xiàn)纖維化現(xiàn)象為TRG3；腫瘤出現(xiàn)中度消退現(xiàn)象，全部腫瘤組織中有26%～50%的組織出現(xiàn)了明顯纖維變性現(xiàn)象為TRG2；腫瘤稍微消退，全部腫瘤組織中有25%以下的組織出現(xiàn)了纖維變性現(xiàn)象為TRG1；腫瘤沒有消退現(xiàn)象出現(xiàn)為TRG0。（4）分析患者手術(shù)保肛率與不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)納入SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤TNM分期 50例患者經(jīng)過新輔助放化療后，其腫瘤TNM分期均在不同程度降低，5例T4N1-2M0患者與10例T4N0M0患者全部降期，并且放化療后沒有T4N1-2M0、T4N0M0患者存在，見表1。

2.2 放化療前后腫塊最長(zhǎng)徑、腫瘤距肛緣距離比較 與新輔助放化療前比較，患者新輔助放化療前后的平均腫塊最長(zhǎng)徑顯著縮小，腫瘤距肛緣距離顯著增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 腫瘤消退情況 50例患者進(jìn)行新輔助放化療后，手術(shù)病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，9例患者為TRG4，所占比重為18%，15例患者為TRG3，所占比重為30%，9例患者為TRG2，所占比重為18%，10例患者為TRG1，所占比重為20%，7例患者為TRG0，所占比重為14%，可知患者的腫瘤消退情況良好。

2.4 保肛率與不良反應(yīng)發(fā)生情況 50例患者均嚴(yán)格遵循全直腸系膜切除術(shù)的原則進(jìn)行了手術(shù)治療，保肛率為96%（48/50）。所有患者均能夠?qū)π螺o助放化療耐受，在不同程度上出現(xiàn)了腹瀉、嘔吐以及惡心等消化道癥狀，還有部分患者有骨髓抑制現(xiàn)象出現(xiàn)，沒有患者死亡。endprint

3 討論

臨床上，直腸癌屬于一種常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率較高，直腸中下段屬于該疾病的主要發(fā)病部位[11]。大約有75%的腫瘤患者有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)存在于系膜內(nèi)或者腫瘤對(duì)漿膜進(jìn)行浸潤(rùn)，所以對(duì)直腸癌患者構(gòu)成最大威脅之處在于淋巴結(jié)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象或者有局部浸潤(rùn)現(xiàn)象出現(xiàn)。如果患者屬于Ⅱ、Ⅲ期中下段直腸癌，通常對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療會(huì)失敗，導(dǎo)致該現(xiàn)象出現(xiàn)的主要原因在于出現(xiàn)了局部復(fù)發(fā)現(xiàn)象。所以對(duì)直腸癌患者進(jìn)行治療的關(guān)鍵在于將遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率降低。臨床上治療該疾病最有效、最直接的方式為手術(shù)治療，但是因?yàn)橹蹦c解剖位置特殊，再加上腫瘤自身轉(zhuǎn)移、侵犯等生物學(xué)特性與淋巴回流特殊性，直腸癌患者采用根治切除術(shù)進(jìn)行治療之后的5年生存率在50%左右。隨著全直腸系膜切除術(shù)（TME）在臨床上的廣泛應(yīng)用、先進(jìn)醫(yī)療器械的出現(xiàn)以及微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，直腸癌的局部復(fù)發(fā)率也在很大程度上降低[12-14]。雖然TME能夠在一定程度上將患者的局部復(fù)發(fā)率降低，但是單純采用該手術(shù)方式對(duì)患者進(jìn)行治療后的局部復(fù)發(fā)率依舊在9.7%～12.0%。人們對(duì)直腸癌開始有了全新的認(rèn)識(shí)，了解到該疾病屬于一種可以從側(cè)方轉(zhuǎn)移者發(fā)展為全身性疾病，對(duì)患者進(jìn)行單純手術(shù)治療難以將其治療效果有效提高，所以臨床上開始慢慢地對(duì)輔助治療方式進(jìn)行探究，期望能夠?qū)⑴R床治療效果提高。

現(xiàn)階段，臨床上多數(shù)學(xué)者加強(qiáng)了對(duì)直腸癌患者治療的研究，希望能夠在最大程度上將直腸癌患者術(shù)后5年生存率提高，最終發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行手術(shù)治療之前，對(duì)患者進(jìn)行綜合治療能夠縮小腫瘤體積，將腫瘤分期降低，促使保肛率與根治切除率提高[15]。近年來，新輔助治療方式在臨床上得到廣泛應(yīng)用，療效顯著[16-17]。這種治療方式指的是在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療之前，采用綜合治療措施對(duì)其進(jìn)行治療，主要包括新輔助放療、化療以及放化療。術(shù)前通過對(duì)患者進(jìn)行放化療，在手術(shù)切除標(biāo)本時(shí)，能夠觀察到腫塊旁淋巴結(jié)壞死、癌周浸潤(rùn)消失、細(xì)胞變性與組織壞死。本研究結(jié)果顯示，50例患者經(jīng)過新輔助放化療后，其腫瘤TNM分期均在不同程度上降低，相對(duì)于新輔助放化療前，患者新輔助放化療前后的平均腫塊最長(zhǎng)徑顯著縮小，腫瘤距肛緣距離顯著增大（P<0.05）；手術(shù)病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，9例患者為TRG4，15例為TRG3，9例為TRG2，10例為TRG1，7例為TRG0；50例患者保肛率為96%，所有患者均能夠?qū)π螺o助放化療耐受，在不同程度上出現(xiàn)了腹瀉、嘔吐以及惡心等消化道癥狀，部分患者有骨髓抑制現(xiàn)象出現(xiàn)，沒有患者死亡，由此可以充分看出新輔助放化療的應(yīng)用效果顯著。張?chǎng)蔚萚18]學(xué)者通過對(duì)36例低位直腸癌患進(jìn)行術(shù)前新輔助治療，結(jié)果顯示，患者完成術(shù)前放化療后，通過病理切片、結(jié)腸鏡、腹部影像學(xué)與直腸指診檢查后發(fā)現(xiàn)9例患者為病理完全緩解，24例瘤部分縮小，2例病情穩(wěn)定，1例疾病進(jìn)展，術(shù)后腫瘤明顯降期，這與本研究存在有極大相似性，對(duì)新輔助放化療的顯著療效進(jìn)行了進(jìn)一步證實(shí)。對(duì)中低位進(jìn)展期直腸癌患者進(jìn)行新輔助放化療具有諸多優(yōu)勢(shì)，術(shù)前腫瘤組織含氧量高，具有良好的組織血運(yùn)，能夠?qū)⒒熜Ч岣撸粚?duì)臨床或者亞臨床微小病灶進(jìn)行有效控制，將局部復(fù)發(fā)率降低；將臨床分期降低，將保肛率與手術(shù)切除率提高；將術(shù)中癌細(xì)胞醫(yī)源性播散減少；緩解患者各種臨床癥狀，促使其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、精神得到改善，進(jìn)而樹立起治療信心。雖然新輔助放化療具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但是同樣也存在一定的局限性，該治療方式在改善中低位直腸癌的遠(yuǎn)期生存率上沒有明確結(jié)論出現(xiàn)，學(xué)者們?cè)谠撝委煼绞绞欠衲軌驅(qū)⒒颊叩倪h(yuǎn)期生存率提高上尚未達(dá)成一致，所以使得其在臨床推廣過程中受到了一定限制[18-21]。

綜上所述，中低位進(jìn)展期直腸癌患者臨床采取新輔助放化療的臨床治療效果顯著，具有良好的臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2017-09-07） （本文編輯：張爽）endprint