云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎為兒科臨床常見病，臨床表現(xiàn)以腹痛為主癥，可伴有惡心嘔吐、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉或便秘等，腹痛部位以臍周及右下腹常見，一年四季皆可發(fā)病，尤以冬春季節(jié)為多，以3～7歲兒童多見[1]。隨著彩色多普勒超聲檢查的廣泛應(yīng)用，腸系膜淋巴結(jié)炎的臨床檢出率越來(lái)越高[2]。小兒腸系膜淋巴結(jié)炎屬中醫(yī)“腹痛”范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之病，本虛為“脾常不足”，標(biāo)實(shí)為“痰濕、食積、氣滯”，在急性期病性以邪實(shí)為主，慢性期以虛證或虛實(shí)夾雜為主[3-4]。臨床采用銀芍四君湯治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎，有效縮短、減輕腹痛時(shí)間和程度，降低復(fù)發(fā)率，療效確切。

1 病因病機(jī)

1.1 “脾常不足”為本 小兒“脾常不足”的生理特點(diǎn)，易導(dǎo)致脾胃疾患的發(fā)生，《內(nèi)經(jīng)》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺…水精四布，五經(jīng)并行。”脾氣的運(yùn)化功能正常，則飲食五谷能化生精津氣血為小兒提供充足的養(yǎng)料，促進(jìn)其生長(zhǎng)發(fā)育。明代醫(yī)家萬(wàn)全認(rèn)為“人以脾胃為本，所以調(diào)理，小兒脾常不足，尤不可不調(diào)也…使脾胃無(wú)傷，則根本常固矣?！彪S著生活條件的提高，食物類型多樣化又豐富，多數(shù)小兒偏喜食“零食”、肥甘厚膩之物，家長(zhǎng)嬌慣，小兒索食則予之，長(zhǎng)此以往，脾胃多呈虛弱態(tài)，亦如《小兒藥證直訣》所言：“小兒多因愛惜過(guò)當(dāng)，往往二三歲未與飲食，致脾胃虛弱，平生多病?！?/p>

1.2 “痰濕、食積、氣滯”為標(biāo) 《證治匯補(bǔ)·痰證》言：“脾為生痰之源”，加之小兒“脾常不足”的生理特點(diǎn)，脾為后天之本，主運(yùn)化，脾臟運(yùn)化水谷精微的功能下降，導(dǎo)致痰濕蘊(yùn)結(jié)腸間，阻礙氣機(jī)則發(fā)為腹痛，亦如《幼幼集成》所言：“惟脾胃不勝，乳哺失調(diào)，三焦不運(yùn)，水飲停滯，冷氣摶之，結(jié)聚而成癖。”小兒乳食不知自制，飲食自倍，腸胃乃傷，因喂養(yǎng)不當(dāng)，乳食積于中焦，脾胃運(yùn)化失常，腑氣不通發(fā)為腹痛，《幼科發(fā)揮·積痛》曰：“小兒腹痛屬食積者多?！薄夺t(yī)宗金鑒》亦云：“小兒恣意肥甘生冷，不能運(yùn)化，則胃腸積滯矣?！?/p>

2 銀芍四君湯加減治療

通過(guò)對(duì)小兒腸系膜淋巴結(jié)炎病因病機(jī)分析，治療以健脾消食、化濕行氣為法，溫健脾胃以治其本，化濕行氣以治其標(biāo)，標(biāo)本兼顧，扶正祛邪，臨床上用銀芍四君湯加減治療，收效甚佳。銀芍四君湯由銀柴胡、白芍、黨參、炒白術(shù)、茯苓、木香、砂仁、炙延胡索、炙香附、炒雞內(nèi)金、焦山楂、砂仁、甘草組成。方中銀柴胡疏肝開郁，理肝脾，調(diào)中宮；白芍酸寒收斂，能斂津液而護(hù)營(yíng)血，柔肝緩急止痛，與甘草合用具有調(diào)節(jié)免疫、解除平滑肌痙攣、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用[5]；黨參補(bǔ)氣健脾，《本草正義》中云“補(bǔ)脾養(yǎng)胃，潤(rùn)肺生津，健運(yùn)中氣，本與人參不甚遠(yuǎn)”；白術(shù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥也?！薄侗静萃ㄐ吩啤把a(bǔ)脾胃之藥，更無(wú)出其右者”，其長(zhǎng)于補(bǔ)氣以復(fù)脾運(yùn)，又能燥濕、利尿以除濕邪，炒用增強(qiáng)其補(bǔ)氣健脾的功效；茯苓健脾、利水滲濕以消痰濕，《世補(bǔ)齋醫(yī)方》云“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水，痰之動(dòng)，濕也，茯苓又可以行濕?！秉h參、炒白術(shù)、茯苓三藥共奏健運(yùn)脾胃之功，以治其本；木香善通行脾胃之氣，具有行氣止痛、健脾消食之功，《本草求真》言：“木香，下氣寬中，為三焦氣分要藥?！鄙叭市辽赝ǎ瑲馕斗曳?，其化濕醒脾、行氣溫中，為“醒脾調(diào)胃之要藥”；炒雞內(nèi)金健脾消導(dǎo)，《滇南本草》言其：“寬中健脾，消食磨胃，治小兒乳食結(jié)滯”；焦山楂消食化積、行氣散瘀，《日用本草》云“化食積，行節(jié)氣，健胃寬膈，消血痞氣塊?！毖雍鞅辽赝ㄖ?，活血行氣，醋制加強(qiáng)其行氣止痛之功[6]，《本草綱目》云：“延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛。”炙香附味辛能行，長(zhǎng)于止痛，入脾經(jīng)，具有寬中、消食下氣之功，諸藥合用共奏健脾消食、化濕行氣之功。

3 重視飲食調(diào)護(hù)

《金匱要略》有云：“凡飲食滋味以養(yǎng)于生，食之有妨，反能有害…若得宜則益體，害則成疾?！逼楹筇熘?，飲食為后天生命活動(dòng)所需精微物質(zhì)的重要來(lái)源，飲食失宜，首犯脾胃，正如《脾胃論》云：“百病皆由脾胃衰而生也?！惫试谝灾兴幹委煘橹鞯耐瑫r(shí)，輔以飲食調(diào)護(hù)也尤為重要，飲食宜適量，勿過(guò)饑、過(guò)飽。飲食無(wú)度易使脾胃損傷，宜熱不宜寒，飲食生冷致腹部受寒則疼痛加劇，久則耗傷脾陽(yáng)之氣，使脾愈虛，故強(qiáng)調(diào)“乳貴有時(shí)、食貴有節(jié)”的重要性，正如《幼科發(fā)揮》所言：“調(diào)理之法，不專在醫(yī)，惟調(diào)母乳，節(jié)飲食，慎醫(yī)藥?！?/p>

4 驗(yàn)案舉例

楊某，女，8歲，2017年7月7日初診，平素喜食冰淇淋，反復(fù)臍周疼痛3月余，呈間歇性疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘，可自行緩解，時(shí)感腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱，納食少，睡眠尚可，大便稀溏，每日1～2次。查體：腹稍脹，臍周壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)異常腫塊，舌淡紅，苔白膩，脈沉滑。腹部B超示：腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大聲像，最大者大小約1.4 cm×1.3 cm。西醫(yī)診斷：腸系膜淋巴結(jié)炎；中醫(yī)診斷：腹痛，證型：脾虛食積，氣滯濕阻。治以健脾消食、化濕行氣為主，方選銀芍四君湯加減，處方：銀柴胡10 g，白芍10 g，黨參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，木香8 g，砂仁10 g，炙延胡索10 g，炙香附10 g，炒雞內(nèi)金10 g，焦山楂10 g，砂仁10 g，甘草5 g。每日1劑，水煎2次取汁400 mL，分4次溫服，同時(shí)囑患兒忌酸冷，飲食規(guī)律。

2017年7月12日二診，患兒訴臍周疼痛次數(shù)減輕，持續(xù)時(shí)間較前縮短，無(wú)腹脹、惡心及嘔吐，納食稍增，睡眠可，大便質(zhì)可；查體：腹軟，臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)異常腫塊，舌淡紅，苔薄白膩，脈沉滑。予原方4劑繼服。

2017年7月16日三診，患兒時(shí)感臍周痛，疼痛數(shù)秒后自行緩解，納增，睡眠可，二便調(diào)；查體：腹軟，臍周無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)異常腫塊，舌淡紅，苔薄白，脈沉滑。在上方基礎(chǔ)上減輕炙延胡索、炙香附劑量繼服1周，分3次溫服。后患兒未再就診，1個(gè)月后患兒以咳嗽再次就診，患兒訴已無(wú)臍周疼痛，復(fù)查腹部B超腸系膜淋巴結(jié)直徑均小于1 cm。

按語(yǔ)：患兒為脾虛之體，平素喜食寒涼之品，損傷脾陽(yáng)，故臍周疼痛日久、納食少，李東垣云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！逼⑽钢畾馐軗p，腸之功能亦不能獨(dú)善，納運(yùn)失司，故見大便稀溏。脾主運(yùn)化，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾虛則影響氣機(jī)的運(yùn)行，阻滯氣機(jī)，不通則痛發(fā)為臍周痛。銀柴胡、白芍健脾養(yǎng)肝，黨參、炒白術(shù)、茯苓共奏健脾滲濕之功。脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，宜升不宜降，故配伍木香、砂仁調(diào)暢氣機(jī)，使補(bǔ)而不滯，增強(qiáng)脾胃運(yùn)化，炙延胡索、炙香附理氣止痛，使“氣行則痰滿消，氣通則痛自止?！背措u內(nèi)金、焦山楂健脾消食，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏健脾消食、化濕行氣之功。