河北省保定市第一中醫(yī)院， 河北 保定 071000

腹痛是臨床極為常見(jiàn)的一個(gè)癥狀，是指劍突以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛，屬中醫(yī)“腹痛”范疇。而慢性腹痛病因復(fù)雜，起病緩慢，病勢(shì)纏綿，呈慢性經(jīng)過(guò)，病程長(zhǎng)，時(shí)發(fā)時(shí)愈，往往反復(fù)發(fā)作多年。臨床內(nèi)科多常見(jiàn)于慢性胰腺炎、腸易激綜合征、消化不良、不完全性腸梗阻、腸黏連、腸系膜和腹膜病變、功能性腹痛綜合征等，西醫(yī)治療多以單純止痛為主，復(fù)發(fā)率較高，而中醫(yī)學(xué)對(duì)本病有獨(dú)特的病理認(rèn)識(shí)和豐富的有效治療方藥，如清代唐容川在《血證論》中曰：“血家腹痛，多是瘀血……然有氣痛者，以失血之人，氣先不和……宜逐瘀湯類(lèi)治之。”筆者運(yùn)用此法治療慢性腹痛頗有心得，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病因病機(jī)

慢性腹痛多因飲食、情志等因素致脾胃氣虛，運(yùn)化功能減退，氣的推動(dòng)功能降低，氣血運(yùn)行不暢，血脈瘀阻不通，不通則痛；臟腑氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻，臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而痛。筆者在臨床將調(diào)氣活血法用于慢性腹痛患者療效明顯。慢性腹痛患者一般具有以下表現(xiàn)：疼痛部位不固定，時(shí)輕時(shí)重，忽而攻沖作痛，按之不適，忽又痛處不移，狀如針刺，夜間加重，舌色紫，脈象細(xì)、澀等；面色無(wú)華或萎黃，其唇色較為暗淡，腹痛得食可緩，尤喜溫暖，雖在夏季仍喜熱飲等。因勞則氣耗，氣耗則血瘀更甚，一般勞累后或者情志不暢時(shí)疼痛加重。

2 臨床治療

2.1 審證求因，通因通用 慢性腹痛患者初病多在氣，久痛入絡(luò)；若痛久不愈者，多屬血瘀，治療宜益氣健脾，活血化瘀為主要治療原則，理氣活血，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，調(diào)氣以和血，《臨證指南·醫(yī)案》云“數(shù)年痛必入絡(luò)，治在血中之氣”，“絡(luò)中血瘀宜用緩逐其瘀法?！薄安〗?jīng)數(shù)載，已入胃絡(luò)，姑與辛通法”，瘀血不去，則新血難生，瘀血形成的病理過(guò)程較長(zhǎng)，祛之不可急功，當(dāng)在緩圖，行而不峻、化而兼養(yǎng)，治療上葉氏提出如見(jiàn)陰寒之證則佐以辛溫通絡(luò)之劑，如若絡(luò)病日深，需用蟲(chóng)蟻之類(lèi)辛咸之品，以搜剔絡(luò)邪，并常用丸藥緩圖徐攻。脾胃先虛是發(fā)病的病理基礎(chǔ)，宜益氣健脾以達(dá)“四季脾旺不受邪”。誠(chéng)如《醫(yī)林改錯(cuò)》所謂“治病之要識(shí)，在于明白氣血” 益氣健脾法與活血化瘀法合用，可達(dá)扶正祛邪、標(biāo)本兼治、氣血雙調(diào)。金元時(shí)期李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明·泄可去閉葶藶大黃之屬》強(qiáng)調(diào)：“痛則不通”，在治療上提出“痛隨利減，當(dāng)通其經(jīng)絡(luò)，則疼痛去矣?！碧剖显凇堆C論》中曰“血家腹痛，多是瘀血也?！?/p>

2.2 藥物相合，剛?cè)岵?jì) 陽(yáng)氣虧虛，一方面機(jī)體失于溫煦，另一方面陽(yáng)氣無(wú)力推動(dòng)氣血的運(yùn)行，在虛證基礎(chǔ)上復(fù)添氣滯血瘀，以上兩方面均可以導(dǎo)致痛證的發(fā)生。氣為陽(yáng)，益氣同時(shí)輔以溫陽(yáng)之法，可以鼓舞氣血生長(zhǎng)之機(jī)相得益彰。方如附子理中丸，既用人參、白術(shù)益氣健脾，又用附子、干姜暖中祛寒、溫經(jīng)通脈，對(duì)于中虛臟寒的痛證切中病機(jī)，使中焦陽(yáng)氣得復(fù)。脾胃運(yùn)化得健。又如保元湯，方中參芪益氣，稍配肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)、溫運(yùn)陽(yáng)氣，使機(jī)體恢復(fù)生生之機(jī)而故名“保元”。益氣活血法則主要針對(duì)患者氣陰兩傷、血脈瘀阻進(jìn)行調(diào)理疏導(dǎo)。臨床應(yīng)用時(shí)宜以滋陰補(bǔ)腎和益氣健脾為主、活血化瘀為輔，對(duì)于患者而言可達(dá)到益氣養(yǎng)陰、扶正固本的作用。

2.3 佐辛香溫?zé)嶂罚馍俑桂鲅?輔用辛溫通散之品，藥如附子、肉桂、干姜、細(xì)辛、半夏、小茴香等，以達(dá)到調(diào)和臟腑、通順脈絡(luò)、暢達(dá)陽(yáng)氣的目的。在以活血、理氣、化濕、補(bǔ)益治療諸多痛證中，伍予溫通一法，能起到增效作用[1]，從而達(dá)到理想的療效。正如明·張景岳云：“用熱之法，尚有其要，以散兼溫者，散寒邪也；以行兼溫者，行寒滯也；以補(bǔ)兼溫者，補(bǔ)虛寒也”。如少腹逐瘀湯方中在活血化瘀藥川芎、當(dāng)歸、赤芍、蒲黃、五靈脂、延胡索在的基礎(chǔ)加入小茴香、干姜、肉桂等辛香溫?zé)嶂?，可以增?qiáng)活血化瘀效果，化解滯留少腹瘀血，達(dá)到通脈止痛之目的。

2.4 同用甘緩藥物，使溫通而不燥烈，緩急止痛而不礙邪 甘味入脾，能補(bǔ)，又能和中緩解、止痛、調(diào)和藥性，甘味藥性和緩，而疼痛多屬筋脈拘急所致，所以用甘味之品可緩急止痛。如《傷寒論》中用“小建中湯”治療虛勞性腹痛，“小建中湯”即是“桂枝湯”加飴糖250 g組成的方劑；“芍藥甘草湯”治療小腿轉(zhuǎn)筋的疼痛。甘補(bǔ)淡滲：甘能補(bǔ)，淡能利水滲濕，使補(bǔ)而不滯，如人參配茯苓等組成四君子湯能健脾補(bǔ)中、補(bǔ)而不滯，配熟地黃、山藥、山茱萸組成六味地黃丸滋補(bǔ)腎陰、補(bǔ)而不膩；配黃芪、當(dāng)歸、龍眼肉等補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神。又如《傷寒論》的五苓散，方中用豬苓、茯苓、澤瀉之甘淡，通調(diào)水道以瀉水熱，更用桂枝之辛甘溫通助陽(yáng)利水，外解太陽(yáng)之表，內(nèi)助膀胱之氣化，使陽(yáng)氣得通，三焦得利，則蓄水留飲諸疾自除等。且現(xiàn)代藥理研究證實(shí)甘味藥物具有調(diào)節(jié)機(jī)能，補(bǔ)其機(jī)體不足，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力以及殺菌、解熱、降血脂、降血壓、降血糖、利尿等方面的作用[2]。

3 病案舉例

患者賈某，男，58歲，2013年3月23日就診。主訴及病史：間斷腹痛3個(gè)月明顯加重2天來(lái)診。伴見(jiàn)乏力、氣短、雙下肢輕度水腫，診查：小腹刺痛，痛處不移，拒按，夜間明顯加劇，面色晦暗，下肢浮腫，舌紫黯，邊有淤點(diǎn)，苔黃膩，脈沉細(xì)澀。證機(jī)概要：水停濕阻，氣滯血瘀，三焦氣化不利。治法：益氣活血化瘀，和絡(luò)止痛，化氣行水。處方：黃芪20 g，黨參15 g，當(dāng)歸12 g，赤芍12 g，川芎12 g，紅花10 g，延胡索15 g，蒲黃10 g，丹參12 g，益母草10 g，五靈脂10 g，桂枝8 g，附子8 g水，小茴香10 g，茯苓12 g，澤瀉8 g，車(chē)前草10 g，甘草6 g。10劑，水煎服，取200 mL 早、晚兩次溫服。2013年4月4日二診：服藥后患者腹痛明顯減輕，但仍時(shí)有腹部刺痛，夜間明顯，痛甚時(shí)影響夜寐，舌暗紅，舌邊瘀點(diǎn)消失，苔白、厚，脈弦數(shù)。腑氣雖有調(diào)和之勢(shì)，但血瘀之象仍較著，原方去延胡索、蒲黃、五靈脂，活血化瘀藥物當(dāng)歸、赤芍、川芎的用量均增至15 g，以增強(qiáng)藥力，加用桃仁10 g、穿山甲5 g破血逐瘀，山藥12 g、熟地12 g滋補(bǔ)腎氣，10劑繼服，服用方法同上。2013年4月15日三診：患者腹痛緩解，夜寐可，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈弦滑。氣虛血瘀之證悉除，調(diào)整處方為：黃芪15 g，黨參12 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，川芎12 g，丹參10 g，益母草10 g，桂枝6 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，澤瀉10 g，生山藥10 g，熟地10 g，甘草6 g。10劑繼服，患者腹痛未在發(fā)作，水腫消褪，諸癥悉除，病情好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：本例患者屬于氣滯血瘀型慢性腹痛，腑氣不通，不通則痛，痛久入絡(luò)，瘀血內(nèi)停，氣機(jī)阻滯，絡(luò)脈不通，治宜益氣活血化瘀，和絡(luò)止痛，化氣行水，本患者為腎氣阻滯，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻，“不通則痛”；方中黃芪補(bǔ)中益氣，改善脂類(lèi)代謝，增加血漿白蛋白的含量，降低尿蛋白水平，減輕腎小球硬化和間質(zhì)纖維化，進(jìn)而達(dá)到保護(hù)腎功能的效果[3]。 與丹參[4]、黨參聯(lián)用還具有增強(qiáng)細(xì)胞免疫能力，起到利尿降壓的功效。丹參、桃仁、紅花、玄胡活血化瘀、擴(kuò)張血管、川芎[5]改善細(xì)胞凋亡、增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，當(dāng)歸甘溫，養(yǎng)血活血止痛，白芍養(yǎng)血斂陰，緩急止痛，熟地甘而微溫，補(bǔ)血滋陰，白術(shù)健脾和胃，炙甘草補(bǔ)益中氣，調(diào)和諸藥方中藥味寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施，共奏益氣健脾、活血通絡(luò)止痛之功。而二診加入破血逐瘀之穿山甲，增強(qiáng)藥力，著重活血化瘀，共奏益氣調(diào)血之功，病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)之機(jī)，三診調(diào)理腎氣，補(bǔ)益周身陰陽(yáng)之氣，使氣和血行，諸癥悉除，出院后該患者門(mén)診隨訪(fǎng)1年，腹痛未在發(fā)作，乏力、氣短均消失。

4 小結(jié)

腹痛涉及面廣，氣虛影響血脈流通可導(dǎo)致血瘀，血瘀可影響氣機(jī)通暢導(dǎo)致氣滯，使氣機(jī)壅滯，腑氣不通，治療時(shí)遵循整體觀念，辨證論治治療過(guò)程中注意調(diào)整氣血，用調(diào)氣活血法使氣行而血行。氣為血之帥，血為氣之母，調(diào)氣以和血，調(diào)血以行氣，氣血調(diào)和而全身氣機(jī)通暢條達(dá)，其他類(lèi)型的腹痛佐用該法亦可起到增效的作用。