王 剛 李 莉 支世寶

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院北陵臨床部康復(fù)醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽 110031）

人體運動的樞紐是關(guān)節(jié)，骨骼是杠桿，附著在骨骼上的肌肉收縮提供動力。肌肉常常通過肌腱和韌帶附著于骨骼，附著點結(jié)構(gòu)由腱、纖維軟骨、潮線、鈣化軟骨區(qū)和骨五部分組成，稱之為末端區(qū)。由于慢性反復(fù)牽拉導(dǎo)致直接止點結(jié)構(gòu)的損傷，從而出現(xiàn)一系列病理變化的一類疾病就稱為腱止點末端病[1]（簡稱末端?。?。末端病是運動損傷中常見的一種慢性損傷，在運動員及部隊官兵中發(fā)病率較高，其發(fā)病部位多在四肢關(guān)節(jié)[2-3]，如網(wǎng)球肘、肩袖損傷、跟痛癥等均屬末端病的范疇。末端病治療困難，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及運動員、部隊官兵正常訓(xùn)練，目前已經(jīng)成為骨科及臨床運動醫(yī)學(xué)的一種常見病，成為醫(yī)學(xué)特別是運動醫(yī)學(xué)的重要研究課題之一。

1 末端病的認識與防治

從末端病的發(fā)病機制來看，主要是由于局部血運障礙、末端結(jié)構(gòu)的失代償反應(yīng)以及自由基和其他因子的產(chǎn)生所導(dǎo)致。過度負荷則被公認為是末端病的主要病因。因此，避免末端部位的反復(fù)牽拉，改善末端區(qū)局部的血液循環(huán)已成為防治腱止點末端病的主要環(huán)節(jié)。避免過度牽拉就涉及到運動方式、運動強度的安排以及運動后的恢復(fù)，訓(xùn)練過程中遵循科學(xué)的訓(xùn)練原則，一旦明確診斷，根據(jù)損傷程度立即進行運動負荷的調(diào)整，減少局部的負荷量。加強身體素質(zhì)及身體協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練，運動后給予適當(dāng)?shù)男菹?，或者采取一定措施改善局部血液循環(huán)，對末端病的發(fā)生發(fā)展均有一定程度的預(yù)防作用。

2 沖擊波的治療原理

沖擊波是一種兼具聲、光、力學(xué)特性的機械波，它的特性在于能在極短的時間（約10μs）內(nèi)高峰壓達到500 bar（1 bar=105 Pa），而且周期短（10 μs）、頻譜廣（16～2×108Hz），因此在穿越人體組織時，其能量不易被淺表組織吸收，可直接到達人體的深部組織[4-5]。通過直接機械沖擊效應(yīng)以及空化作用間接產(chǎn)生的機械效應(yīng)引起人體組織和細胞的變化從而達到治療作用。

體外沖擊波作為一種新的末端病治療方法，為骨科運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域治療運動性軟組織損傷提供了一種全新的治療思路。其治療原理主要是通過以下幾個方面對人體組織產(chǎn)生作用[6]：①機械效應(yīng)：通過機械對人體的振動產(chǎn)生細微按摩，促進新陳代謝，加強血液和淋巴循環(huán)。②空化效應(yīng)：氣體在沖擊波的應(yīng)力作用下，會以極高速度膨化?？筛纳凭植垦貉h(huán)，松解軟組織粘連。③代謝激活效應(yīng)：改善治療區(qū)域的新陳代謝，松解鈣質(zhì)沉著，減輕炎性反應(yīng)及水腫。④鎮(zhèn)痛效應(yīng)：對神經(jīng)末梢組織產(chǎn)生超強刺激而引起細胞周圍自由基的改變，釋放抑制疼痛的物質(zhì)，提高大腦對疼痛的閾值從而緩解疼痛。

3 沖擊波在末端病的臨床應(yīng)用

3.1 髕腱炎：髕腱炎又稱為“跳躍者膝”、“髕腱末端病”，是一種過度使用性疾病。在訓(xùn)練時經(jīng)常跳躍和制動的項目如跳高、籃球、鉛球等易引發(fā)此類疾病。張璐[7]將67名國家運動員分為ESWT組和其他治療方法組，觀察治療前后VAS評分，ESWT在對髕腱末端病的治療上明顯優(yōu)于其他常規(guī)保守治療手段。彭前[8]回顧分析了70例患有髕腱末端病排球運動員的臨床資料，經(jīng)沖擊波治療后，VAS疼痛評分、VISA評分以及RM評分已較治療前大為改善。表明在排球運動員髕腱末端病的非手術(shù)治療中，沖擊波療法是一種行之有效的方法。鄧祎[9]等采用靜力練習(xí)結(jié)合體外沖擊波治療髕腱炎，試驗組VAS評分明顯低于對照組（P＜0.01），提示靜力練習(xí)結(jié)合體外沖擊波治療對髕腱末端病的改善作用更為顯著，且具有確切遠期療效。

3.2 跟腱炎：跟腱炎又稱為“跟骨跟腱止點末端病”，以局部疼痛、腫脹、腱止點針刺樣壓痛為主要臨床表現(xiàn)[10]。周春龍[11]等分別采用沖擊波結(jié)合推拿手法以及單純沖擊波療法治療運動員跟骨跟腱止點末端病56例，兩組治療結(jié)果均較治療前有所提高，但沖擊波結(jié)合推拿手法組改善程度優(yōu)于單純沖擊波組。常寧[12]等采用傳統(tǒng)電針療法聯(lián)合體外沖擊波治療跟腱炎，依據(jù)VAS疼痛評分和臨床療效顯示：聯(lián)合組治愈率和總有效率優(yōu)勢明顯（P＜0.05），表明電針療法聯(lián)合體外沖擊波更好地發(fā)揮沖擊波的即時鎮(zhèn)痛作用和遠期療效。

3.3 肱骨外上髁炎：肱骨外上髁炎又稱為“網(wǎng)球肘”，是運動創(chuàng)傷領(lǐng)域最為常見的末端病類型。主要是由于慢性積累性勞損導(dǎo)致肱骨外上髁腕伸肌腱附著處纖維組織變性、粘連所致。張盤德[13]等采用體外沖擊波治療網(wǎng)球肘，通過現(xiàn)時疼痛狀況（PPI）、視覺模擬量表（VAS）、Mills征評定進行療效評價，經(jīng)3次治療后陽性率明顯降低（P＜0.001），說明沖擊波治療網(wǎng)球肘具有顯著的即刻鎮(zhèn)痛效果，多次治療后的鎮(zhèn)痛作用有累積效應(yīng)。劉輝[14]等對136例網(wǎng)球肘患者采用彈道式?jīng)_擊波配合冷療治療后，患者疼痛癥狀明顯緩解。徐遠紅[15]等通過體外沖擊波聯(lián)合電針治療頑固性網(wǎng)球肘，聯(lián)合治療組各期VAS評分及ADL評分均較治療前明顯改善，效果優(yōu)于單純電針組及沖擊波組（P＜0.05）。表明體外沖擊波聯(lián)合電針治療網(wǎng)球肘具有增強即時鎮(zhèn)痛效應(yīng)及彌補遠期療效不足的雙重作用。

3.4 肩周炎：肩周炎指一切肩部周圍軟組織慢性無菌性炎癥，定義較為廣泛。體外沖擊波可以通過發(fā)出的震波，穿過人體的組織、體液，到達患處而起到治療作用[16]。高昆[17]等將體外沖擊波用于肩周炎患者的疼痛治療，結(jié)果顯示體外沖擊波治療可減輕肩周炎患者的疼痛程度。丁海濤[18]等應(yīng)用沖擊波聯(lián)合推拿治療肩周炎，推拿沖擊波組有效率為96.92%，效果明顯優(yōu)于推拿組及沖擊波組，表明沖擊波結(jié)合推拿治療肩周炎較單一療法治療具有更好的臨床療效。

4 展 望

末端病是運動醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的常見病，目前已存在許多治療方法，但是關(guān)于末端區(qū)內(nèi)外兩方面的因素是如何相互影響、相互協(xié)同而導(dǎo)致末端病的產(chǎn)生，以及各種活性因子本身在該病的發(fā)生發(fā)展

過程中彼此之間是怎樣的一種關(guān)系還需進一步實驗證明。近年來體外沖擊波治療末端病在臨床上得到廣泛運用，作為骨科領(lǐng)域興起的新的非侵入性治療方法，在治療某些骨肌系統(tǒng)疾病方面較傳統(tǒng)非手術(shù)治療存在諸多優(yōu)勢。與此同時，關(guān)于治療機制、治療設(shè)備、以及不同疾病治療參數(shù)能流密度、頻次等的設(shè)置方面還需要進一步研究和探討。筆者通過檢索相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)沖擊波治療末端病取得較好的效果，但目前國內(nèi)外相關(guān)資料絕大多數(shù)是基于回顧總結(jié)上，而由前瞻性臨床隨機對照試驗獲得的結(jié)果較少，尤其是多中心隨機對照的研究甚是缺乏，今后可加強臨床大樣本的研究，同時還需要進一步在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上客觀評價治療的療效及適應(yīng)證。同時目前對于沖擊波治療末端病的機制尚未明確，今后的研究方向可逐步著眼于沖擊波對末端病的作用機制，為臨床治療提供更加明確的理論依據(jù)。沖擊波必將為末端病的治療開辟更廣闊的空間，會成為相關(guān)疾病不可或缺的治療手段，前景廣闊。

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