郭冰麗 張樹(shù)龍 高 森

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心電圖室，遼寧 大連 116011)

左室肥厚(LVH)是心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因子，故早期診斷、早期治療對(duì)患者預(yù)后非常重要〔1〕。超聲心動(dòng)圖(UCG)能夠直接觀察心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)，且靈敏度及準(zhǔn)確性高，已成為臨床診斷LVH理想的指標(biāo)〔2〕，但受儀器等條件限制。心電圖(ECG)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便且操作簡(jiǎn)單，是目前臨床篩選和診斷LVH最廣泛的工具，目前多采用Sokolow指數(shù)和Cornell指數(shù)〔3，4〕，但受限于患者年齡、肥胖及胸壁厚度等原因，其靈敏度較低。目前，由美國(guó)學(xué)者開(kāi)發(fā)的復(fù)合指標(biāo)Peguero-Lo Presti指數(shù)(SD+SV4，SD指所有導(dǎo)聯(lián)中最深的S波振幅，如果在同一導(dǎo)聯(lián)電壓不一樣的情況下，選擇電壓最深的)，男、女采用不同標(biāo)準(zhǔn)，在目前各種ECG指標(biāo)中靈敏度及準(zhǔn)確性最高〔5，6〕。本研究擬評(píng)價(jià)Sokolow指數(shù)、Cornell指數(shù)及Peguero-Lo Presti指數(shù)在LVH診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2017年2～7月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院高血壓科住院的患者311例(男161例，女150例)，平均年齡(56.51±14.11)歲，均行ECG及UCG檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為高血壓3級(jí)〔在未服用降壓藥情況下，不同日3次以上測(cè)量收縮壓≥180 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg，伴或不伴有終末器官損害〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心包積液、急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病史；(2)心房顫動(dòng)及撲動(dòng)、房室及室內(nèi)束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、右室肥大、起搏器植入術(shù)；(3)UCG檢查圖像質(zhì)量差，內(nèi)膜顯示不清。

1.2方法

1.2.1UCG檢查 采用美國(guó)通用公司Vivid-XClear 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～4 MHz。由同一位UCG專業(yè)醫(yī)生選取受檢者(左側(cè)臥位)清晰的胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面，測(cè)量3次室間隔舒張末期厚度(IVST)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室舒張末期后壁厚度(PWT)，取平均值。根據(jù)Devereux校正公式計(jì)算左室質(zhì)量(LVM，g)=0.8×1.04〔(IVST+LVEDD+PWT)3-LVEDD3〕+0.6，左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI，g/m2)=LVM/體表面積(BSA)，其中BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)-0.152 9〔6〕。LVH超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：LVMI男性≥115 g/m2，女性≥95 g/m2。

1.2.2ECG檢查 行UCG檢查的同一天，采用美國(guó)通用公司MAC5500心電圖儀采集12導(dǎo)聯(lián)同步ECG，所有12導(dǎo)聯(lián)ECG的分析由2位心臟病專家獨(dú)立評(píng)審。在所有胸前和肢體導(dǎo)聯(lián)中以PR段為基線進(jìn)行分析，測(cè)量同步記錄的SV1、RV5、RaVL、SV3、SD和SV4振幅。計(jì)算Sokolow指數(shù)(SV1+RV5)、Cornell指數(shù)(RaVL+SV3)和Peguero-Lo Presti指數(shù)(SD+SV4)。LVH電壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：Sokolow指數(shù)：男性≥4.0 mV，女性≥3.5 mV〔8〕；Cornell指數(shù)：男性>2.8 mV，女性>2.0 mV〔9〕；Peguero-Lo Presti指數(shù)(如果最深的S波振幅也在V4，則雙倍)：男性≥2.8 mV，女性≥2.3 mV〔5〕。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，用受試者工作特征曲線(ROC)曲線下面積(AUC)分析三種指數(shù)診斷LVH的準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1研究對(duì)象一般基線臨床資料 根據(jù)UCG結(jié)果，診斷LVH者納入陽(yáng)性組，共91例(男29例，女62例)；平均年齡(60.22±13.32)歲；無(wú)LVH者納入陰性組，共220例(男132例，女88例)，平均年齡(54.97±14.16)歲。兩組患者年齡(t=3.024，P=0.003)及性別構(gòu)成比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.403，P<0.001)。

2.2Sokolow指數(shù)、Cornell指數(shù)及Peguero-Lo Presti指數(shù)診斷LVH的靈敏度、特異度 男性UCG陽(yáng)性組中，Peguero-Lo Presti指數(shù)陽(yáng)性21例，靈敏度72.4%，顯著高于Sokolow 指數(shù)(陽(yáng)性4例，靈敏度13.8%)和Cornell指數(shù)(陽(yáng)性9例，靈敏度31.0%)；但是UCG陰性組中，Peguero-Lo Presti指數(shù)特異度卻僅為65.9%，明顯低于Sokolow指數(shù)(特異度93.2%)和Cornell指數(shù)(特異度89.4%)；三種指數(shù)的靈敏度和特異度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(靈敏度：χ2=22.112，P<0.001；特異度：χ2=40.516，P<0.001)。女性UCG陽(yáng)性組中，Peguero-Lo Presti指數(shù)陽(yáng)性23例，靈敏度37.1%，高于Sokolow指數(shù)(陽(yáng)性10例，靈敏度16.1%)和Cornell指數(shù)(陽(yáng)性17例，靈敏度27.4%)；UCG陰性組中，Peguero-Lo Presti指數(shù)特異度為83.0%，較Sokolow指數(shù)(特異度95.5%)和Cornell指數(shù)(特異度89.8%)略低；三種指數(shù)的靈敏度和特異度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(靈敏度：χ2=6.938，P=0.031；特異度：χ2=7.271，P=0.026)。

2.3Sokolow指數(shù)、Cornell指數(shù)及Peguero-Lo Presti指數(shù)AUC分析 男性患者中，Peguero-Lo Presti指數(shù)、Sokolow指數(shù)、Cornell指數(shù)AUC分別為0.781、0.723、0.724，Peguero-Lo Presti指數(shù)診斷LVH最準(zhǔn)確(均P<0.001)。女性患者中，Peguero-Lo Presti指數(shù)、Sokolow指數(shù)、Cornell指數(shù)AUC分別為0.640、0.607、0.638，Peguero-Lo Presti指數(shù)準(zhǔn)確性也最高(P=0.003)，但準(zhǔn)確性較男性患者低，Sokolow指數(shù)P=0.025，Cornell指數(shù)P=0.004。

3 討 論

目前，用于LVH的診斷手段有ECG、二維UCG、三維UCG、X線及心臟MRI等技術(shù)，各種手段都存在著優(yōu)缺點(diǎn)。ECG檢查方便易行且價(jià)格低廉，可用于心腔肥大、心律失常、冠心病等診斷，還可根據(jù)一些指標(biāo)預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后，因此古老的ECG診斷手段至今仍廣泛應(yīng)用在臨床診斷及流行病學(xué)研究中。本研究發(fā)現(xiàn)UCG診斷為L(zhǎng)VH的患者女性較多，且年齡較大，這可能因?yàn)槟挲g大的患者高血壓病程長(zhǎng)，使得左心室重構(gòu)程度也較重，故LVMI較大，在ECG上表現(xiàn)為電壓增高。何永輝等〔10〕研究也顯示年齡是促使高血壓患者LVH進(jìn)展的重要因素。

LVH發(fā)生時(shí)，心室激動(dòng)的順序與正常相同，只是左室室壁除極方向和向量大小發(fā)生了改變，表現(xiàn)在心電向量圖上便是QRS向量環(huán)增大、運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)，綜合向量以橫面、額面向量改變明顯，且環(huán)體最大向量環(huán)偏向左后方〔11〕。Sokolow 指數(shù)僅從心臟橫面反映LVH，有一定局限性。Cornell指數(shù)結(jié)合橫面和額面上的投影，能較全面反映LVH的真實(shí)空間向量。雖然Cornell指數(shù)作為目前ECG診斷LVH的所有標(biāo)準(zhǔn)中被認(rèn)為最好，特異性也接近90%，但是其靈敏度卻只有20%～40%〔12，13〕。心室除極時(shí)的第1和第2向量代表室間隔、傳導(dǎo)束(包括希氏束、浦肯野束)、心內(nèi)膜的除極，發(fā)生于前30 ms；而第3和第4向量代表心室肌及左室心外膜游離壁的除極，常發(fā)生于50 ms后〔14〕。因此，輕度到中度的LVH患者的電壓變化在QRS復(fù)雜的后期更具代表性，它對(duì)應(yīng)于S波，識(shí)別這些早期變化可能會(huì)增加體表ECG的靈敏度。Peguero-Lo Presti指數(shù)選取了最深的S波和V4導(dǎo)聯(lián)S波電壓之和，能夠更好地反映QRS波群后期的除極。Peguero-Lo Presti指數(shù)特異度較低、誤診率較高。這可能與患者年齡、性別及體型有關(guān)：首先，年輕男性身材高大且胸壁較薄，容易表現(xiàn)為高電壓；其次，部分患者由于肺部疾病和胸部疾病引起的胸廓畸形導(dǎo)致心臟和胸廓距離減少，也會(huì)引起高電壓。在對(duì)LVH的ECG診斷中，Peguero-Lo Presti指數(shù)提供了一個(gè)更靈敏的度量，然而仍需要更大的人口數(shù)量進(jìn)一步驗(yàn)證。

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