周少武

鎖骨骨折是臨床中比較常見的一種創(chuàng)傷性疾病，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是常見的治療方法，但鎖骨周圍的神經(jīng)支配非常復(fù)雜，受頸叢和臂叢神經(jīng)的雙重支配，因此采用神經(jīng)阻滯達(dá)到完善的麻醉效果并非易事[1]。鎖骨骨折手術(shù)的麻醉常采用單純頸叢神經(jīng)阻滯、單純臂叢神經(jīng)肌間溝阻滯、頸叢神經(jīng)聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯、改良頸神經(jīng)叢阻滯[2-4]、或單純臂叢神經(jīng)肌間溝阻滯加壓迫法[5-6]。本研究探討臂叢神經(jīng)肌間溝阻滯，采用不同的壓迫法對(duì)鎖骨骨折手術(shù)麻醉效果對(duì)比觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例鎖骨骨折手術(shù)患者，男42例，女18例，年齡18～60歲，體重46～70 kg ，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各30例。對(duì)照組30例，行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)邊注射邊壓迫穿刺點(diǎn)下方直到注射完畢后5分鐘。實(shí)驗(yàn)組30例，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯完畢后，即刻在肌間溝形成橢圓形隆起的下方按壓5分鐘。兩組局麻藥均為0.8%利多卡因+0.795%甲磺酸羅哌卡因25 ml。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并由患者自愿鑒署知情同意書。

1.2 麻醉方法

苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg術(shù)前半小時(shí)肌注。入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、NIBP、SPO2并建立靜脈通路?；颊呷フ砥脚P，頭偏向?qū)?cè)，手臂緊貼身體。對(duì)照組肌間溝進(jìn)針，找到異感后左手固定針頭，回抽無(wú)血及腦脊液后開始右手推藥，注藥的同時(shí)，用左手的食指壓迫穿刺點(diǎn)下方的肌間溝，直到注射完畢后5分鐘。實(shí)驗(yàn)組肌間溝尋到異感后，左手固定針頭避免移位，右手推藥，注藥完畢后，在肌間溝臂叢鞘內(nèi)會(huì)形成一橢圓形隆起，立刻在隆起的下方按壓5分鐘。兩組注藥后15分鐘后開始手術(shù)，如患者疼痛時(shí)，靜脈加注藥芬太尼0.1 mg和咪唑安定2 mg。靜脈加上述藥后，仍疼痛不能完成手術(shù)者改全麻。

1.3 麻醉效果判斷

優(yōu)：手術(shù)全程無(wú)痛苦，無(wú)須加用輔助藥；良：手術(shù)時(shí)有疼痛感，加用上述輔助藥后疼痛消失，能完成手術(shù)；差：加用輔助藥仍然疼痛，不能完成手術(shù)，不得以改全麻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示,采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者的年齡、性別、體重及ASA分級(jí)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組阻滯效果比較

實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率為93%，對(duì)照組優(yōu)良率為57%。優(yōu)良率兩組有明顯差別（P＜0.05）。見表2。

3 討論

鎖骨位于肩部，而肩部神經(jīng)支配為C3至C6神經(jīng)根，來(lái)自頸神經(jīng)叢C3，4發(fā)出分支支配肩頂皮膚，其余皮膚和深層組織受C5，6支配，故肩部手術(shù)應(yīng)阻滯C3至C6，包括頸神經(jīng)叢和臂神經(jīng)叢。解剖上臂叢神經(jīng)叢及頸叢神經(jīng)叢，從頸椎至腋窩遠(yuǎn)端一直被椎前筋膜及其延續(xù)的筋膜所圍繞，臂叢神經(jīng)和頸叢神經(jīng)叢實(shí)際上處于連續(xù)相通的筋膜間隙中，此筋膜間隙即是臂叢鞘和腋鞘，由于頸叢和臂叢通過臂叢鞘和腋鞘相互連續(xù)，故從該鞘注入藥液，只要量足夠，便可一直擴(kuò)散至頸神經(jīng)叢。為促使藥液向上擴(kuò)散，而阻滯頸神經(jīng)叢，可采取頭位或壓迫穿刺針下方的肌間溝[7]，使局麻藥在此筋膜間隙內(nèi)從臂叢鞘擴(kuò)散到腋鞘，同時(shí)阻滯臂叢神經(jīng)和頸叢神經(jīng)。鎖骨外側(cè)的區(qū)域主要受臂叢神經(jīng)支配，而鎖骨內(nèi)側(cè)區(qū)域主要受頸叢神經(jīng)支配，在鎖骨外側(cè)與內(nèi)側(cè)的中間部位則受臂叢神經(jīng)和頸叢神經(jīng)相互交叉支配[8]，采用壓迫法使臂叢和頸叢神經(jīng)同時(shí)阻滯，而鎖骨骨折時(shí)的麻醉區(qū)域應(yīng)包括頸神經(jīng)叢及臂神經(jīng)叢支配的區(qū)域[9]，正好滿足鎖骨骨折手術(shù)的要求。

鎖骨骨折手術(shù)的麻醉，有采用全麻，有采用頸叢加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，有采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，加邊注藥邊壓迫穿刺點(diǎn)下方的方法。但單人行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，找到異感后，一定要固定好針頭，如針尖移位，移出臂叢鞘內(nèi)，注藥后藥液不在臂叢鞘內(nèi)，常出現(xiàn)穿刺時(shí)有異感，而注藥后臂叢神經(jīng)阻滯效果不理想的情況?？梢姲l(fā)現(xiàn)異感后先固定好針頭，再注藥的重要性。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯單人操作時(shí)發(fā)現(xiàn)異感后，又要固定好針頭，又要用手指壓迫穿刺點(diǎn)下方，又要注藥，這樣很可能使穿刺針移位，而移出臂叢鞘內(nèi)，容易使臂叢神經(jīng)阻滯失敗。

本研究采用發(fā)現(xiàn)異感后先注藥，注藥后藥液在臂叢鞘內(nèi)形成一橢圓形隆起，此時(shí)藥液在隆起的臂叢鞘內(nèi)有一定的張力，能沿臂叢神經(jīng)鞘周圍及上下擴(kuò)散，當(dāng)壓迫橢圓形隆起的下方5分鐘時(shí)，使麻醉藥液更容易向臂叢鞘上方擴(kuò)散，而使頸叢神經(jīng)和臂叢神經(jīng)同時(shí)阻滯，而滿足鎖骨骨折時(shí)的手術(shù)范圍，包括支配皮膚的鎖骨上神經(jīng)和支配鎖骨的臂叢神經(jīng)[10]，這種方法單人操作，可避免邊推藥邊固定針頭邊壓迫穿刺點(diǎn)下方帶來(lái)的繁瑣。

因此，鎖骨骨折手術(shù)采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，先注射后壓迫的方法使臂叢頸叢同時(shí)阻滯的成功率更高，能更好的滿足鎖骨骨折手術(shù)的要求。

表1 患者一般資料（±s，n=30）

表1 患者一般資料（±s，n=30）

注：與對(duì)照組相比﹟P ＞ 0.05

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表2 麻醉效果[n（%）]

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[2]田松，楊小華.不同神經(jīng)阻滯法對(duì)鎖骨骨折患者內(nèi)固定術(shù)的麻醉效果及神經(jīng)損傷的比較[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（8）：1637-1639.

[3]孫麗娜，趙軍艦，武箐華.不同神經(jīng)阻滯法用于鎖骨骨折內(nèi)固定麻醉效果觀察 [J].人民軍醫(yī)，2014，57（2）：166-167.

[4]何勇，李翔，陳惠裕.頸深叢+頸淺叢阻滯在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用 [J].河北醫(yī)藥，2013，35（9）：1336-1338.

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