廖志賢

（來賓市第二人民醫(yī)院，廣西 來賓 546100）

產(chǎn)后抑郁癥是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)由于諸多原因引起的、主要以抑郁癥狀為主的一組精神抑郁癥候群。目前發(fā)病率有上升趨勢(shì)，據(jù)國內(nèi)外報(bào)道，產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)抑郁癥狀的產(chǎn)婦發(fā)病率為13%～19%[2]（國外報(bào)告為3.5%～33%，國內(nèi)報(bào)告為3.8%～16.7%）。而在產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)抑郁癥狀者約占產(chǎn)婦的14%[3]?；籍a(chǎn)后抑郁癥的產(chǎn)婦精神狀態(tài)很不穩(wěn)定，喜怒變化無常，因而暨影響產(chǎn)婦身心健康，又影響產(chǎn)婦對(duì)嬰兒的哺乳。產(chǎn)后抑郁癥還有可能導(dǎo)致嬰兒的認(rèn)知能力和行為障礙，引起嬰兒性格改變。嚴(yán)重的還可導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后自殺。因而，對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的預(yù)防和治療，日益受到國內(nèi)外學(xué)者的重視和關(guān)注。

1 心理治療

傳統(tǒng)的抗抑郁癥的治療方法是心理治療方法，該治療方法的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)產(chǎn)婦和嬰兒機(jī)體均未產(chǎn)生不良影響，目前尚無其他治療方法可以取代。該方法主要是通過與患者溝通，查找致病根源。從心里上解除患者的抵觸情緒和焦慮情緒，進(jìn)一步激發(fā)并提高患者治療抑郁癥的主動(dòng)性和積極性。從而達(dá)到治療目的。心理治療對(duì)治療產(chǎn)后抑郁癥具有良好的應(yīng)用前景。這是由于傳統(tǒng)的藥物治療均具有一定的副作用，對(duì)患者及哺乳嬰兒產(chǎn)生不利的影響，所以應(yīng)用心理治療方法治療產(chǎn)后抑郁癥仍為目前最好的治療方法。

心理治療方法可以分為人際心理治療（IPT）和認(rèn)知行為治療（CBT）。最近研究[5]發(fā)現(xiàn)，CBT用于治療PPD效果比較理想。人際心理治療是20世紀(jì)70年代由Klerman創(chuàng)立的治療抑郁癥的方法，開始僅用于治療單相抑郁癥，后來通過多年的觀察，發(fā)現(xiàn)其對(duì)治療包括PPD在內(nèi)的多種情緒障礙都有很好的效果。人際心理治療是一種對(duì)PPD患者進(jìn)行心理療法的一種新研究形式，其主要功效是能延長(zhǎng)臨床緩解時(shí)間，從而縮短患者的康復(fù)時(shí)間[4]。CBT和IPT均可有效治療輕到重度圍產(chǎn)期抑郁癥。因此目前仍以心理治療作為治療PPD方法，因其暨不會(huì)給母親造成傷害，也不會(huì)通過母乳對(duì)嬰兒造成危害。因此被認(rèn)為是治療PPD的一線治療方法。實(shí)施心理治療前應(yīng)先對(duì)每一患者進(jìn)行專業(yè)的心理評(píng)估，這是因?yàn)槊恳粋€(gè)體面對(duì)疾病都有獨(dú)特的心理反應(yīng)，所以不能機(jī)械地生搬硬套、千篇一律使用同一種心理模式，而應(yīng)通過多種形式由醫(yī)生和患者進(jìn)行溝通交流，取得孕產(chǎn)婦及家屬的信任。同時(shí)實(shí)施心理治療時(shí)要體現(xiàn)“以人為本”，尊重人格，針對(duì)不同患者提供人性化教育，要設(shè)身處地為患者著想，態(tài)度誠懇，達(dá)到改善焦慮和抑郁情緒的效果。

2 補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)（CAM）治療

CAM治療主要包括電休克治療（ETC）、亮光治療（BLT）和補(bǔ)充ω-3脂肪酸治療。CAM治療多以物理療法多見，主要對(duì)母親治療，一般無毒副作用，不影響嬰兒的身心發(fā)育，所以PPD患者容易接受該療法。

2.1 電休克治療(ECT)

ECT即電抽搐治療，為尋找比較理想的治療抑郁癥的有效方法，人們不斷探索和實(shí)踐，1937年有人將電休克治療應(yīng)用于臨床，取得很好效果，后來這一療法一直都被認(rèn)為是一種療效很好的神經(jīng)刺激治療抑郁癥最好的治療方法，尤其對(duì)藥物治療無明顯效果的嚴(yán)重抑郁癥患者[6]。對(duì)這一類病人采用ECT治療，起效快效果好，而且在治療過程中可繼續(xù)哺乳，同時(shí)患者耐受性良好，更樂意接受[7]。

2.2 亮光治療(BLT)

亮光治療對(duì)季節(jié)性情感障礙治療效果比較理想，并已得到人們的認(rèn)可[8]。目前亮光治療抑郁癥的作用機(jī)制尚未完全明確，可能是通過光療提高患者白天警覺度，糾正晝夜節(jié)律失調(diào)和（或）神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，同時(shí)改善睡眠，達(dá)到治療目的[9]。Botanov Y等研究[10]對(duì)27例非季節(jié)性抑郁癥孕婦應(yīng)用亮光治療，采用投照熒光白光治療方法，即受試組清晨醒來時(shí)接受7000勒克斯白光治療，一天1次，每次1小時(shí)，連續(xù)用5周。然后采用隨機(jī)雙盲安慰劑治療進(jìn)行對(duì)照，對(duì)照組給予70勒克斯微弱紅光照射，亦為每天1次、每次1 h，連續(xù)投照5周。治療畢采用漢密頓抑郁量表（HDRS）同時(shí)給兩組結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)定癥狀改善≥50%為治療有效。結(jié)果，受試組有效率為81.3%，對(duì)照組有效率為45.5%，兩組結(jié)果比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異（P＜0.05），說明該治療方法具有較好的抗抑郁作用。

2.3 補(bǔ)充ω-3脂肪酸治療

研究認(rèn)為ω-3多不飽和脂肪酸是促進(jìn)妊娠晚期胎兒和新生兒神經(jīng)及視網(wǎng)膜發(fā)育的重要產(chǎn)物。有實(shí)驗(yàn)[11]結(jié)果認(rèn)為ω-3脂肪酸與高水平DHA以及ω-6/ω-3比值均降低可顯著降低圍產(chǎn)期抑郁癥的發(fā)病率，血液中含高水平ω-3脂肪酸可降低PPD的發(fā)生，而育齡期婦女?dāng)z入ω-3脂肪酸不足或吸收不好均有可能導(dǎo)致PPD的發(fā)病率升高。

2.4 丈夫參與的家庭治療

從心理學(xué)角度認(rèn)為，丈夫參與的家庭治療對(duì)PPD患者有促進(jìn)康復(fù)的作用，一般來說丈夫是產(chǎn)婦的精神支柱，產(chǎn)褥期丈夫?qū)ζ拮雍妥优恼疹?、關(guān)懷和體貼、就可以明顯減輕妻子的負(fù)擔(dān)，從而有效地減少產(chǎn)婦的產(chǎn)后痛苦和精神壓力，就可有效預(yù)防PPD的發(fā)生。而丈夫?qū)PD患者的參與治療，可以調(diào)整患者的心態(tài)，解除其對(duì)丈夫的各種猜疑，以減輕患者心理負(fù)擔(dān)。

3 藥物治療

對(duì)妊娠期患有抑郁或原來有產(chǎn)后抑郁癥病史者，產(chǎn)后服用抗抑郁藥是有益的；對(duì)輕度患者可給安定或舒樂安定，也可用多慮平。對(duì)于中度以上抑郁患者可采用抗抑郁藥物治療。

3.1 抗抑郁藥物治療

根據(jù)抗抑郁藥的分類，可分為三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶類抗抑郁藥（MAOI）和選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs），目前使用比較多的是選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：這類藥有帕羅西汀、氟西汀、舍曲林等，其副作用比較小，療效卻與傳統(tǒng)藥物相當(dāng)，而MAOI是最早發(fā)現(xiàn)的抗抑郁劑。一度廣泛應(yīng)用于精神科。以后發(fā)現(xiàn)MAOI與多種藥物合用存在潛在危險(xiǎn)，所以一般不作首選藥。但對(duì)于恐怖、焦慮癥狀較嚴(yán)重的病人和對(duì)三環(huán)抗抑郁藥無效的病人，MAOI仍具有較好療效。三環(huán)類抗抑郁藥包括阿米替林、多慮平、丙咪嗪和氯丙咪嗪等藥物。三環(huán)類抗抑郁藥可用于治療各種類型、不同嚴(yán)重程度的抑郁癥。此類藥起效比較慢，而且其在體內(nèi)代謝存在個(gè)體差異，因此服用三環(huán)類抗抑郁藥時(shí)，就要經(jīng)常監(jiān)測(cè)體內(nèi)血藥濃度，哺乳期監(jiān)測(cè)乳汁藥物含量，以避免藥物通過哺乳對(duì)嬰兒造成不良影響；服用抗抑郁藥應(yīng)足量并連續(xù)應(yīng)用8周以上。

抗抑郁藥物是否能夠通過哺乳對(duì)下一代造成影響，一直受到醫(yī)學(xué)專家學(xué)者的關(guān)注，也是臨床研究熱點(diǎn)問題。通過醫(yī)藥專家多年的研究認(rèn)為，抗抑郁藥物多數(shù)可通過被動(dòng)擴(kuò)散的方式進(jìn)入乳汁，通過哺乳可能對(duì)嬰兒造成傷害，因此哺乳期婦女治療抑郁癥，篩選用藥必須慎重考慮，同時(shí)對(duì)乳汁中的藥物含量定期監(jiān)測(cè)，目前采用授乳嬰兒攝入藥物的相對(duì)劑量（RID）作為應(yīng)用抗抑郁藥物治療PPD后，母乳中抗抑郁藥物的殘留量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如服藥后RID＜10%，一般認(rèn)為母乳喂養(yǎng)是安全的。可以放心使用該藥。Rowe等[12]研究顯示，氟西汀在母乳喂養(yǎng)嬰兒血清中濃度含量最高，所以不列為首選一線用藥；西酞普蘭在母乳喂養(yǎng)嬰兒血清中的濃度相對(duì)氟西汀低，而高于舍曲林、帕羅西汀和去甲替林，所以將西酞普蘭列為治療PPD的二線用藥。而舍曲林、帕羅西汀和去甲替林在母乳喂養(yǎng)嬰兒血清中的濃度很低，幾乎檢測(cè)不到。所以治療PPD應(yīng)避免使用氟西汀及西酞普蘭而推薦首選舍曲林或帕羅西汀。

3.2 激素治療

一般認(rèn)為有些婦女在妊娠期和產(chǎn)褥期荷爾蒙分泌發(fā)生較大波動(dòng)，研究[13]認(rèn)為PPD患者容易產(chǎn)生不良情緒，往往與雌二醇（E2）分泌下降、單胺氧化酶分泌增加相關(guān)。認(rèn)為雌激素受體α基因多態(tài)性與PPD密切相關(guān)。也有研究[14]認(rèn)為妊娠期下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸功能失調(diào)可導(dǎo)致產(chǎn)后HPA軸反應(yīng)降低和PPD的假說[15]。認(rèn)為選擇雌激素治療時(shí)，體內(nèi)雌二醇與雌激素受體的親和力最高，雌二醇與雌激素結(jié)合而成為最有效的生物類雌激素。

3.3 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)中藥是祖國傳統(tǒng)醫(yī)藥，中藥對(duì)治療抑郁癥均有很好的療效，中醫(yī)治療主要通過調(diào)理神經(jīng)功能，解善不良情緒而達(dá)到治療目的。謝萍等[16]采用參歸仁合劑（主要成份為人參、當(dāng)歸及酸棗仁等）對(duì)108例PPD患者進(jìn)行6周為一個(gè)療程的治療。觀察組54例，給予參歸仁合劑，一天3次，每次20 ml。對(duì)照組54例，應(yīng)用安慰式治療做比較。在治療3周和6周后采用EPDS評(píng)分及中醫(yī)癥候計(jì)分進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行療效分析評(píng)估。結(jié)果顯示，對(duì)照組總有效率為64.8%，而觀察組總有效率達(dá)92.6%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而且服藥期間未見明顯不良反應(yīng)。由此推測(cè)認(rèn)為，應(yīng)用中藥參歸仁合劑治療PPD是安全有效的，可以推廣應(yīng)用。