劉 娟，龐秀花

（門(mén)頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102300）

龐秀花中醫(yī)主任醫(yī)師，門(mén)頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，是第三批國(guó)家級(jí)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作的繼承人，拜國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)專(zhuān)家周耀庭為師，第二批北京市125人才II類(lèi)（專(zhuān)家型人才）培養(yǎng)對(duì)象，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)與科研工作30余年。對(duì)中醫(yī)內(nèi)、婦、皮、兒科病證的辨治頗有心得.尤其擅長(zhǎng)治療婦科疾病、內(nèi)科脾胃病、糖尿病、小兒感冒發(fā)燒、濕疹。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，感受頗深，現(xiàn)將在臨床治療更年期綜合征的一例臨床案例與大家分享。

患者王某某，47歲，月經(jīng)半年未至，末次月經(jīng)2015年12月1日，量少色黯紅，夾有血塊，13歲初潮，既往月經(jīng)規(guī)律，3-6天/25-28天，孕1產(chǎn)1。體內(nèi)避孕環(huán)3年?，F(xiàn)癥見(jiàn)烘熱汗出，胸悶煩躁，悲傷欲哭，手足心熱，尿急尿頻，腰酸乏力，納可，眠差，小便頻，大便可，1日1行。面色發(fā)黑，嘴唇暗紅，舌質(zhì)紅，苔黃膩，舌底脈絡(luò)紫細(xì)，脈細(xì)數(shù)。2017年6月1日就診，查陰道彩超：提示子宮內(nèi)膜0.4cm,雙側(cè)卵巢回聲偏實(shí)。查性激素六項(xiàng)：FSH:56.52mIU/mL, LH:43.27mIU/mL,E2: 12pg/nL,T:0.21ng/ml,P:0.45ng/ml,PRL:5.82ng/ml。急查心電圖顯示未見(jiàn)異常。查血壓130/85mmHg。查尿：白細(xì)胞2+。龐師四診合參后，辨證為腎氣不足，氣虛血瘀證。用經(jīng)驗(yàn)?zāi)I氣不固方加減如下：生地15g,山藥15g,酒萸肉10g，茯苓15g，澤瀉10g，丹皮15g，赤芍15g，白芍15g，桑寄生30g，鹽杜仲30g,川斷10g，丹參20g，薤白10g，萹蓄10g，瞿麥10g，金錢(qián)草30g,生龍骨30g(先煎半小時(shí))，生牡蠣30g(先煎半小時(shí))，珍珠母30g(先煎半小時(shí))，生黃芪30g，浮小麥30g，麻黃根10g，地骨皮10g，炒梔子10g。七劑，水煎服，日三服。

患者月經(jīng)未至半年，查陰道彩超顯示雙側(cè)卵巢已經(jīng)萎縮、變實(shí)，卵巢功能顯示FSH＞40mIU/mL, E2＜20pg/nL,已經(jīng)顯示卵巢功能衰竭，患者年齡將至五十，并有典型的烘熱汗出、心煩起急的血管收縮癥狀，可以判斷患者已經(jīng)到了更年期綜合征。患者天葵已絕，中醫(yī)講腎主生殖，患者面色發(fā)黑、腰酸乏力，脈細(xì)數(shù)是有腎虛不足的情況，所以本病根源上是腎氣不足導(dǎo)致，龐師經(jīng)驗(yàn)方腎氣不固方以六味地黃丸為基礎(chǔ)方。腎氣不固方為；生地、山藥、酒萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮、赤芍、白芍、鹽杜仲、川斷、寄生。患者尿急尿頻，有泌尿道感染，予以萹蓄、瞿麥、金錢(qián)草清熱通淋?；颊咝貝灍┰?，查心電圖沒(méi)有異常，視診嘴唇暗紅，舌底脈絡(luò)紫細(xì)是有瘀血阻滯脈絡(luò)的癥狀，面色發(fā)黑，不僅是腎虛，更有血瘀的原因，所以龐師在方中加了丹參、薤白予以理氣寬胸、活血通絡(luò)。

《金匱要略》日：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭”，是腎精虧虛，肝腎同源，肝血不足，肝主情志，導(dǎo)致患者不能控制情緒。久滯血瘀，氣滯生熱，患者胸中煩悶，此時(shí)從根源上以六味地黃丸的基礎(chǔ)方補(bǔ)腎滋陰，同時(shí)加白芍酸斂收澀之品以養(yǎng)肝，輔以梔子以發(fā)散煩躁，取其“虛煩不得眠，梔子淡豆豉湯”之意。同時(shí)心火外出，心竅得以清明，自然可以幫助安眠，再輔以生龍骨、生牡蠣、珍珠母定志安神，達(dá)到中醫(yī)整體調(diào)理。婦科經(jīng)過(guò)經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)，到更年期容易肝陰不足，夜間安眠，肝血得以滋養(yǎng)，也得以改善患者臟躁的情況?；颊哧幯蛔悖荒苁諗亢挂?，予以生黃芪、浮小麥、麻黃根收斂止汗。

一周后，患者二診，自述腰酸乏力、汗出緩解，獨(dú)自一人時(shí)悲傷欲哭情況緩解，尿頻仍有，復(fù)查尿常規(guī)，尿中顯示白細(xì)胞1+，顯示仍有炎癥，繼續(xù)于一診中萹蓄、瞿麥、金錢(qián)草清熱利尿通淋。舌暗，苔黃膩緩解，腎虛的癥狀明顯，仍要用原方維護(hù)一段時(shí)間，生黃芪改善氣虛癥狀，氣機(jī)阻滯導(dǎo)致痰濁的情況改善，繼續(xù)維護(hù)調(diào)理。減去地骨皮，加以佩蘭10g輔助芳香化濁。七劑，繼服。

三診，患者自訴情緒繼續(xù)好轉(zhuǎn)，胸悶煩躁緩解，無(wú)尿急尿頻癥狀，眼睛干澀，眠可，舌苔紅，苔薄白，面色發(fā)黑緩解。復(fù)查尿常規(guī)和心電圖，未見(jiàn)明顯異常。上方減去萹蓄、瞿麥、金錢(qián)草，龐師考慮患者血瘀不是一日生成，須調(diào)理一段時(shí)間，繼續(xù)丹參+薤白溫通心陽(yáng)，活血通絡(luò)。肝開(kāi)竅于目，患者眼睛干澀，是因?yàn)楦窝荒茏甜B(yǎng)眼竅，予以石斛15g、沙參15g滋陰清熱，菊花10g清熱明目。情緒可，減去梔子，加女貞子15g，補(bǔ)益肝腎，善清虛熱，明目。合歡花15g，解郁活血。七劑，繼續(xù)服用。

五診，患者自訴月經(jīng)仍未來(lái)潮，但情緒可，可與他人談笑，胸悶偶有，煩躁汗出情況偶有，眠可，大便可，舌暗，苔薄白，脈細(xì)滑。龐師認(rèn)為情緒緊張焦慮，暗耗陰血，女性經(jīng)過(guò)經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，女性陰常不足，陰血暗耗使她們將至50歲時(shí)腎精耗竭，如《素問(wèn)》云“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天葵竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”。初診時(shí)患者的卵巢功能檢測(cè)已到更年期水平，所以目前重點(diǎn)是調(diào)整患者卵巢衰竭引起的全身整體功能的減退，而不是重點(diǎn)讓患者來(lái)月經(jīng)。西醫(yī)認(rèn)為西醫(yī)認(rèn)為更年期綜合征與雌激素水平下降有關(guān)，是下丘腦一垂體一卵巢軸失調(diào)，目前是激素替代療法，一般治療是3-6月，患者激素撤退后往往更年期癥狀復(fù)發(fā)。所以龐師認(rèn)為從腎的根源上調(diào)理更年期，用中藥補(bǔ)腎滋陰3-6月療程，緩慢滋補(bǔ)，不可大補(bǔ)大瀉，逐漸調(diào)整體內(nèi)已經(jīng)打亂的陰陽(yáng)平衡，從新建立一個(gè)新水平的陰平陽(yáng)秘。所以繼續(xù)用腎氣不固方加減調(diào)理?；颊呙呖?，減去生龍骨、生牡蠣、珍珠母，患者舌質(zhì)紅，顯示患者仍有陰血暗耗之證，予以輔以熟地15g，滋補(bǔ)腎陰。黨參15g，益氣健脾。二藥合用，補(bǔ)而不膩，藥性平和，如同一杯溫開(kāi)水，平和遲緩，符合女性陰柔體質(zhì)。方藥如下：生地15g,山藥15g,酒萸肉10g，茯苓15g，澤瀉10g，丹皮15g，赤芍15g，白芍15g，桑寄生30g，鹽杜仲30g,川斷10g，丹參20g，薤白10g，生黃芪30g，浮小麥30g，麻黃根10g，石斛15g，沙參15g，菊花10g，女貞子15g，黨參15g，熟地15g。十四劑，繼服。

八診，患者自訴無(wú)腰酸，面色潤(rùn)澤，黑氣去除，舌淡紅，舌底脈絡(luò)無(wú)紫細(xì)，脈細(xì)數(shù)，納眠可，乏力偶有，眼睛干澀明顯減輕，無(wú)汗出。經(jīng)過(guò)此段階段治療，患者舌象由暗紅轉(zhuǎn)為淡紅，接近正常，提示患者體內(nèi)陰虛癥狀接近正常，減去丹參、薤白、赤芍，以免長(zhǎng)久活血耗傷氣血，收斂固澀之品繼續(xù)鞏固，加以巴戟天15g，當(dāng)歸12g。以陰中求陽(yáng)，使陽(yáng)氣生發(fā)無(wú)窮，當(dāng)歸活血補(bǔ)血，使得體內(nèi)氣血運(yùn)行無(wú)暢，又補(bǔ)以氣血生化后援。十四劑，繼續(xù)服用。

十診，患者自訴陰道少量出血，色紅，無(wú)血塊，夾有少量血塊，無(wú)汗出，舌紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)，納眠可，二便可，復(fù)查性激素六項(xiàng)：FSH:23mIU/mL, LH:22mIU/mL,E2: 27pg/nL, T:0.26ng/ml,P:0.37ng/ml,PRL:4.58ng/ml，患者卵巢功能下降，但提示已不是卵巢衰竭，卵巢功能改善，在調(diào)理全身氣血臟腑功能同時(shí)，這是意外，也是情理之中，可見(jiàn)辨證準(zhǔn)確，用藥平和安全，持久一段時(shí)間，中藥調(diào)理更年期是有很好的療效?；颊咭卜浅Ｏ矏偅行判睦^續(xù)服用湯藥。龐師減去生黃芪、浮小麥、麻黃根，加益母草活血調(diào)經(jīng)。七劑，續(xù)服。

按語(yǔ)：更年期綜合征是女性自然衰老而表現(xiàn)出來(lái)的臨床體征，龐師認(rèn)為腎虛是根源，所以在臨床調(diào)理時(shí)一定抓住最根源的病因，對(duì)癥下藥，并有信心，持久堅(jiān)持。此患者的癥狀只是臨床中普通一例，她的治療還將繼續(xù)。在臨床中碰到類(lèi)似或者其他癥狀的更年期患者，最重要的是從老師的臨床診斷中學(xué)習(xí)其診病思路和用藥方法，而不是依葫蘆畫(huà)瓢，這樣才能達(dá)到臨床獨(dú)特有效療效，樹(shù)立中醫(yī)治療的信心。