楊哲+張士華+任曉燕

[摘要] 基于跨省之間公立醫(yī)院托管的實施，從醫(yī)院成本、財政投入、業(yè)務(wù)收入、保險補(bǔ)償、經(jīng)濟(jì)管理效益以及職工福利待遇等方面對托管前后的變化進(jìn)行對比分析，并采用李克特5級評分量法對陜西省安康市白河縣中醫(yī)醫(yī)院的滿意度進(jìn)行分析，為公立醫(yī)院改革提供政策建議。醫(yī)聯(lián)體建立后，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收支結(jié)余有了大幅度改善，參保者的次均費(fèi)用明顯高于自費(fèi)患者，職工福利有了顯著改善。管理者在分配制度方面的滿意度最低，其次是人事制度；職工在工資福利待遇的滿意度最低，未來發(fā)展情況和工作環(huán)境的滿意度均較高；患者在醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度方面，滿意度提高非常明顯。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院；跨省托管；醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)學(xué)評價；滿意度分析

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（a）-0141-05

[Abstract] Compare and analyze the changes before and after the trusteeship from the aspects of hospital cost， financial input， business income， insurance compensation， economic management benefits， and employee benefits. And the satisfaction of Baihe County Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shaanxi Province was analyzed by Likert scale score， in order to provide policy suggestions for the public hospital. It is observed that the balance of business is income and the expenditure has been improved after trusteeship. The cost of insurance for the insured is higher than the self-funded patients， and the welfare of the staffs has been significantly improved. The lowest satisfaction of managers is the distribution system， the second is the personnel system. The lowest satisfaction of workers is the salary and welfare treatment， the satisfactions of future development and work environment are high. The service attitude of medical staff is significantly improved in patients′ satisfaction.

[Key words] Public Hospital； Trans-provincial trusteeship； Medical service economics evaluation； Satisfaction degree analysis

公立醫(yī)院是提供醫(yī)療服務(wù)的主體力量，是體現(xiàn)公益性、解決基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病貴看病難的主要機(jī)構(gòu)[1]。2009年新醫(yī)改方案明確提出“推進(jìn)公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改方案確定的五項重點改革內(nèi)容之一”[2]，并指出“鼓勵城市三級醫(yī)院與縣級醫(yī)院采取合作、托管、組建醫(yī)聯(lián)體等多種方式，建立長期穩(wěn)定的分工協(xié)作關(guān)系，提高縣級醫(yī)院的管理和服務(wù)水平”[3]。

醫(yī)院托管，是通過契約形式，受托方有條件地管理和經(jīng)營委托方的資產(chǎn)，并實現(xiàn)資產(chǎn)的保值增值，從而使大型公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源向基層合理流動，快速提升中小型醫(yī)院的技術(shù)水平[4-7]?？缡≈g公立醫(yī)院托管是公立醫(yī)院管理體制改革的一種特殊形式。2013年10月，陜西省安康市白河縣政府與湖北省十堰市人民醫(yī)院合作成立了“秦楚醫(yī)療聯(lián)合體”，對白河縣中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行托管，探索分級診療和醫(yī)療資源的優(yōu)化整合[8]。本文采取回顧性調(diào)查的方法，對白河縣中醫(yī)醫(yī)院托管前后的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)學(xué)評價和滿意度進(jìn)行分析，為公立醫(yī)院改革提供更加科學(xué)合理的管理和運(yùn)行機(jī)制。

1 托管前后醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)學(xué)評價

1.1 財政投入情況

財政補(bǔ)助是政府對公立醫(yī)院承擔(dān)社會責(zé)任的一種物質(zhì)補(bǔ)償[9-11]。目前我國對公立醫(yī)院的財政補(bǔ)助主要為定額補(bǔ)助與定項補(bǔ)助，補(bǔ)助內(nèi)容主要包括離退休人員經(jīng)費(fèi)、基本建設(shè)、設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展和政策性補(bǔ)貼等。2013年10月白河縣中醫(yī)醫(yī)院正式啟動醫(yī)聯(lián)體項目，其財政補(bǔ)助收入與2010年和2011年基本持平，但比2012年降低了60.00%。從2014年開始財政補(bǔ)助和總收入進(jìn)入穩(wěn)定階段，2014年相比2013年財政補(bǔ)助增加了25.62%，總收入也明顯增加。其中2015年的財政補(bǔ)助突破了500萬元，總收入也突破了2000萬元。見表1。

1.2 業(yè)務(wù)收支情況

1.2.1 醫(yī)療費(fèi)用收支情況 醫(yī)療收入總額呈持續(xù)上升趨勢，尤其在2013年醫(yī)聯(lián)體建立以后，醫(yī)療服務(wù)收入有了大幅度上升，這與十堰市人民醫(yī)院帶來的新技術(shù)、新項目有很大關(guān)系。2014年開始，門診收入占比有明顯上升，說明十堰市人民醫(yī)院40名專家的引入及新門診設(shè)立都對醫(yī)療收入的增長起了至關(guān)重要的作用。見表2。

1.2.2 藥品收支情況 醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建立前后除2010年外，其他年份的藥品收入占比并沒有發(fā)生明顯的波動，門診藥品收入占比基本維持在55.00%左右，住院藥品收入占比基本維持在45.00%左右。但醫(yī)聯(lián)體建立以后，門診收入小幅增長，其中藥品收入也小幅增長，而住院收入大幅增長，其中藥品收入也大幅增長，說明醫(yī)聯(lián)體建立后住院患者大幅增加，這對醫(yī)院以后的發(fā)展是一個良好的開始。見表3。endprint

1.3 醫(yī)院收支結(jié)余情況

在2013年醫(yī)聯(lián)體建立前，每年的收支基本持平，結(jié)余變化不大；2013年醫(yī)聯(lián)體建立，收支結(jié)余變化最大，之后收支結(jié)余逐漸提高，至2015年終于回歸正值，凈收益達(dá)到了123.1萬元，但因缺少醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體中利益分配及對十堰市人民醫(yī)院和派駐職工的利益分配信息，如品牌使用費(fèi)的繳納情況等，無法推斷白河縣中醫(yī)醫(yī)院托管后的實際凈收益情況。見表4。

1.4 疾病費(fèi)用與保險補(bǔ)償

1.4.1 不同支付類型住院患者就診人數(shù)情況 從就診人數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者和城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊叩目偩驮\人數(shù)，在2013年和2014年波動不大，但在2015年有大幅提升；而新農(nóng)合的總就診人數(shù)在醫(yī)院被托管后，在2014年出現(xiàn)了一個大幅增長，雖然2015年有少幅下降，但波動不大。從總就診人數(shù)可以看出，隨著十堰市人民醫(yī)院專家效應(yīng)的影響，就診人數(shù)開始逐年上升，自費(fèi)患者就診人數(shù)出現(xiàn)大幅增長趨勢?？傮w而言，從就診人數(shù)分析，新農(nóng)合患者>城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊?城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?自費(fèi)患者。見表5。

1.4.2 不同支付類型住院患者次均費(fèi)用情況 整體而言，醫(yī)院在建立醫(yī)聯(lián)體后，所有支付方式的次均費(fèi)用均有所提高，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的費(fèi)用結(jié)構(gòu)基本類似，2014年增幅較大，雖然2015年有所降低，但波動不大。與自費(fèi)患者相比，不同年份次均費(fèi)用差額比自費(fèi)患者費(fèi)用高1000～2000元不等，自費(fèi)患者的波動幅度明顯沒有醫(yī)?；颊叽?。不同年份比較發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體建立前，醫(yī)?；颊叩拇尉M(fèi)用基本控制在3000元以內(nèi)，自費(fèi)患者控制在2000元以內(nèi)，醫(yī)聯(lián)體建立后，受醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整及專家效應(yīng)的影響，醫(yī)?；颊吆妥再M(fèi)患者的次均費(fèi)用均有了明顯提高。見表6。

1.4.3 住院患者醫(yī)保實際補(bǔ)償比分析 通過對住院患者醫(yī)保實際補(bǔ)償比計算發(fā)現(xiàn)，2013年上半年為75.42%，2013年下半年為76.36%，2014年上半年為75.08%，2014年下半年為74.43%，2015年上半年為75.56%。醫(yī)保實際補(bǔ)償比除2014年下半年低于75.00%外，其他年份都控制在75.00%左右，基本符合陜西省基本醫(yī)療保險規(guī)定的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)75.00%的報銷比例。醫(yī)院托管后，隨著次均費(fèi)用的提高，醫(yī)保實際補(bǔ)償比出現(xiàn)了先降后升的趨勢，2014年7月以后，補(bǔ)償比出現(xiàn)了明顯下降，在2015年又有所回升，回升至75.00%以上。原因可能是因為十堰市人民醫(yī)院的專家坐診，使在醫(yī)療檢查及藥品方面可能涉及很多非醫(yī)保目錄內(nèi)的項目和藥品，從而增加了患者的自付費(fèi)用。

1.5 管理效益指標(biāo)情況

本研究根據(jù)醫(yī)院發(fā)展能力指標(biāo)體系和經(jīng)營成本評價指標(biāo)體系，選擇了部分指標(biāo)分析白河縣中醫(yī)醫(yī)院的管理情況。分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率2013年后波動不大，平均負(fù)債率維持在45.00%左右。從經(jīng)營成本指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的管理成本有所節(jié)制，人員經(jīng)費(fèi)支出一般占總支出的1/3，但醫(yī)聯(lián)體建立后，管理費(fèi)用占總費(fèi)用比率明顯升高，說明醫(yī)聯(lián)體建立后白河縣中醫(yī)醫(yī)院開始重視管理，投入近1/10的資金用于管理使得醫(yī)院環(huán)境改善較明顯。見表7。

1.6 職工工資和福利待遇

2013年10月醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體以來，醫(yī)院在人才引進(jìn)、專家坐診及服務(wù)價格調(diào)整多重影響下，醫(yī)院職工福利待遇也有了明顯提高。2014年較2013年人均績效額增長了63.40%，月績效額增長了600多元。通過對白河縣中醫(yī)醫(yī)院10多名職工的隨機(jī)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在福利待遇方面，醫(yī)聯(lián)體建立后白河縣中醫(yī)醫(yī)院職工的滿意度明顯高于托管前。進(jìn)一步走訪發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院聘用人員希望繼續(xù)增加職工的福利待遇，與有編制人員的福利待遇看齊，例如增加夜班值班費(fèi)用等。見表8。

2 滿意度分析

本研究采用典型的李克特5級評分量法，即將每一陳述利用“非常滿意”“比較滿意”“一般”“比較不滿意”和“非常不滿意”5種回答，分別記為5、4、3、2、1分，測量被調(diào)查者對醫(yī)聯(lián)體的態(tài)度[12-14]。具體計算方法：被調(diào)查者滿意度得分均值=所有被調(diào)查者某維度相關(guān)條目的得分之和/（調(diào)查人數(shù)×該維度相關(guān)條目數(shù)）；被調(diào)查者滿意度=所有被調(diào)查者某維度相關(guān)條目的得分之和/（調(diào)查人數(shù)×該維度相關(guān)條目數(shù)×5）×100%。

2.1 管理者滿意度情況

為了解醫(yī)院管理層對醫(yī)聯(lián)體建立的滿意度，特制訂醫(yī)院管理者滿意度調(diào)查問卷，針對醫(yī)院中層管理者進(jìn)行調(diào)查，主要包括臨床室科主任、護(hù)士長，職能科室負(fù)責(zé)人等。參與調(diào)查的管理者合計9人，收回問卷9份，有效問卷9份，有效率為100%。

結(jié)果顯示，所有維度得分均數(shù)都在3～4分之間，即“一般”和“比較滿意”之間。方差分析結(jié)果顯示，4個一級指標(biāo)滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.336，P=0.024），其中，分配制度滿意度最低，人事制度次之，白河縣中醫(yī)醫(yī)院與十堰市人民醫(yī)院協(xié)作的滿意度最高。綜合4個一級指標(biāo)的結(jié)果，白河縣中醫(yī)醫(yī)院在實行醫(yī)聯(lián)體的同時要更加注重醫(yī)院的分配制度和人事制度的建設(shè)。見表9。

2.2 職工滿意度情況

共調(diào)查白河縣中醫(yī)醫(yī)院職工33名，包括十堰市人民醫(yī)院派駐員工、白河縣中醫(yī)醫(yī)院原有員工以及醫(yī)聯(lián)體成立后白河縣中醫(yī)醫(yī)院新招聘的員工在內(nèi)的醫(yī)生、護(hù)士、行政后勤人員等。結(jié)果顯示，所有維度得分均數(shù)都在3～5之間，即“一般”和“非常滿意”之間。方差分析結(jié)果顯示，3個一級指標(biāo)滿意度得分均值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=26.037，P=0.000），其中工資福利待遇滿意度最低，未來發(fā)展情況和工作環(huán)境滿意度均較高。說明醫(yī)聯(lián)體建立以后，醫(yī)院的工作氛圍比較好，職工對自己未來發(fā)展的前景比較滿意。見表10。

2.3 醫(yī)院患者滿意度分析

共調(diào)查患者68例，包括門診患者和住院患者兩部分。結(jié)果顯示，所有維度得分均數(shù)都在3～5之間，即“一般”和“非常滿意”之間。方差分析結(jié)果顯示，5個一級指標(biāo)滿意度得分均值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=24.883，P=0.000），其中，醫(yī)療費(fèi)用滿意度最低，醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度滿意度最高。說明醫(yī)聯(lián)體建立以后，工作人員積極性比較高，能夠保持良好的態(tài)度和耐心對待患者。見表11。endprint