• 
    

    
    

      99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

      微型腓動(dòng)脈穿支皮瓣在修復(fù)手足部創(chuàng)面中的臨床應(yīng)用

      2018-01-30 01:46:52李巖陳文何志軍蔣振興田莉孫維強(qiáng)
      實(shí)用手外科雜志 2018年2期
      關(guān)鍵詞:受區(qū)供區(qū)游離

      李巖,陳文,何志軍,蔣振興,田莉,孫維強(qiáng)

      (甘肅省中醫(yī)院 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

      隨著西北地區(qū)工農(nóng)業(yè)機(jī)械化及交通運(yùn)輸業(yè)的快速發(fā)展,手足部創(chuàng)傷逐漸增多,其常伴發(fā)感染、肌腱斷裂、骨外露等,臨床處理較為棘手,嚴(yán)重影響患者的肢體功能。以往手足部皮膚缺損多采用局部轉(zhuǎn)位皮瓣修復(fù),其存在供區(qū)損傷大、蒂部無效區(qū)長、皮瓣壞死、外觀欠美觀等缺點(diǎn)。穿支皮瓣的出現(xiàn)開創(chuàng)了小型軸型皮瓣的時(shí)代,因其具有穿支血管解剖恒定、不犧牲皮瓣供區(qū)與受區(qū)主干動(dòng)脈、對(duì)供區(qū)損傷小、受區(qū)修復(fù)外觀好、設(shè)計(jì)靈活及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),致臨床研究和應(yīng)用愈來愈多[1,2]。2014年4月-2016年4月,我們采用微型腓動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)手足部創(chuàng)面13例,臨床療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      本組13例,男11例,女2例;年齡23~47歲,平均33歲。受傷原因:擠軋傷5例,切割傷3例,重物砸傷3例,挫傷2例。病程:傷后2 h~20 d,平均3 d。手部創(chuàng)面8例:手背皮膚缺損4例,手掌側(cè)皮膚缺損4例;前足部創(chuàng)面5例:足背3例趾缺損1例,第1,2趾缺損1例。患者手足部創(chuàng)面均存在不同程度污染,創(chuàng)面均合并肌腱外露,其中肌腱斷裂9例,合并骨外露8例,手足部骨折10例;創(chuàng)面缺損面積:4.0 cm×2.0 cm~6.0 cm×4.0 cm,皮瓣切取面積:4.5 cm×2.2 cm~6.5 cm×4.5 cm。

      1.2 手術(shù)方法

      受區(qū)處理:麻醉成功后,患者取仰臥位,氣囊止血帶止血,創(chuàng)面清洗后常規(guī)消毒、鋪巾。由淺入深對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行Ⅰ期清創(chuàng),徹底清除失活及污染組織,伴有骨折、肌腱斷裂的Ⅰ期行修復(fù)術(shù),骨折行克氏針或鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。創(chuàng)面污染較輕者經(jīng)徹底清創(chuàng)后可Ⅰ期行腓動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)。創(chuàng)面污染較重者經(jīng)徹底清創(chuàng)后行VSD治療,Ⅱ期待創(chuàng)面清潔無明顯感染征象后再行游離皮瓣修復(fù)。

      皮瓣設(shè)計(jì):皮瓣設(shè)計(jì)貫穿“點(diǎn)、線、面”相結(jié)合的設(shè)計(jì)原則。點(diǎn):即腓動(dòng)脈穿支穿出點(diǎn),是指腓動(dòng)脈穿支穿出深筋膜進(jìn)入皮膚或皮下組織的關(guān)鍵點(diǎn)。術(shù)前需用多普勒探測(cè)儀定位。線:腓骨小頭與外踝的連線作為皮瓣的軸線。面:包括解剖游離平面,根據(jù)術(shù)者水平及不同需要可攜帶深筋膜層,或不攜帶深筋膜層。皮瓣切取范圍在脛骨外緣至小腿后側(cè)中線之間。

      皮瓣切取與移植:麻醉成功后,下肢行氣囊止血帶止血,盡量不驅(qū)血,使切取皮瓣時(shí)穿支血管充盈而利于辨認(rèn)[3]。根據(jù)創(chuàng)面缺損范圍設(shè)計(jì)皮瓣,皮瓣切取范圍一般比缺損面積大10%~20%,可取同側(cè)或?qū)?cè)腓動(dòng)脈穿支皮瓣。沿標(biāo)示線首先切開皮瓣外側(cè)緣,沿深筋膜下層向小腿前解剖分離至外側(cè)肌間隔,根據(jù)術(shù)前多普勒探測(cè)的穿支標(biāo)記點(diǎn)仔細(xì)尋找并分離出穿支血管,在小腿后肌間隔可見腓動(dòng)脈發(fā)出的肌皮穿支穿過比目魚肌或長屈肌,可將其結(jié)扎。然后切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣,兩側(cè)會(huì)師,顯露出腓動(dòng)脈皮穿支,根據(jù)供區(qū)需要切取適當(dāng)長度的血管蒂。松開止血帶,觀察皮瓣血運(yùn)可靠后斷蒂。供區(qū)直接拉攏縫合。受區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)和止血后,將皮瓣游離移植至受區(qū),選擇口徑適宜的動(dòng)脈和靜脈與皮瓣的動(dòng)脈和伴行靜脈吻合,腓腸外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)殘端神經(jīng)或皮神經(jīng)接合,縫合皮瓣時(shí)邊緣勿過緊,放置橡皮引流條。本組中2例攜帶共干穿支,5例攜帶腓腸外側(cè)皮神經(jīng)。

      術(shù)后處理:術(shù)后臥床2周,患肢石膏托外固定,常規(guī)抗感染、抗凝血、抗痙攣治療,局部烤燈照射保溫,保持病房溫度不低于20℃,密切觀察皮瓣顏色、溫度、張力、毛細(xì)血管反映等指標(biāo),若出現(xiàn)血管危象及時(shí)探查修復(fù),術(shù)后14 d拆線。

      2 結(jié)果

      本組13例13塊皮瓣全部成活,供區(qū)切口均Ⅰ期愈合。其中1例皮瓣術(shù)后傷口滲夜較多,經(jīng)清潔換藥后愈合,其余皮瓣均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪6~12個(gè)月,平均8個(gè)月,所有皮瓣均成活,皮瓣質(zhì)地優(yōu)良,外形滿意,彈性較好,耐磨,但手部皮瓣較周圍膚色略深。1例前足背側(cè)皮瓣較為臃腫影響穿鞋,經(jīng)皮瓣修整術(shù)后療效滿意;5例攜帶腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的皮瓣感覺恢復(fù)良好。

      3 討論

      3.1 該術(shù)式的臨床意義

      手足部外傷臨床多見,常伴有骨骼、肌腱等深部組織外露,由于損傷部位附近的皮膚及皮下軟組織較少,形成創(chuàng)面后無法直接閉合,是臨床面臨的一大難題[4]。以往手部軟組織缺損多采用腹部帶蒂、局部轉(zhuǎn)位帶蒂皮瓣修復(fù),如橈動(dòng)脈腕上皮支皮瓣等;足部軟組織缺損多采用小腿帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù),如腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、外踝上穿支皮瓣或以腓動(dòng)脈穿支為蒂的皮瓣等。但其手術(shù)適應(yīng)證有限,修復(fù)效能低下,可靠性甚至低于游離皮瓣[5],且供區(qū)損傷較大,蒂部無效區(qū)長,外形欠美觀。

      穿支皮瓣是皮瓣外科學(xué)的新發(fā)展,它的誕生使皮瓣移植實(shí)現(xiàn)了供區(qū)選擇自由化、皮瓣切取微創(chuàng)化、皮瓣受區(qū)與供區(qū)美觀化,達(dá)到了“成活、功能、外形和供區(qū)微創(chuàng)”的完美統(tǒng)一,其臨床應(yīng)用的總原則:以最小的皮瓣供區(qū)功能與外形損害獲得最佳的受區(qū)功能和外形恢復(fù)[6]。而腓動(dòng)脈穿支皮瓣具有不損傷主干血管、對(duì)供區(qū)損傷小、穿支血管恒定及容易定位等優(yōu)點(diǎn),在手足部皮膚軟組織缺損的修復(fù)重建中得到了廣泛應(yīng)用[7]。Lykoudis等[8]通過解剖52條下肢,發(fā)現(xiàn)共有549支皮支,其中302支皮支直徑≥0.5 mm,而這302支皮支中來源于腓動(dòng)脈的有236支,平均每條腓動(dòng)脈4.54支,它們主要分布在小腿近中段、中段、遠(yuǎn)中段;穿支直徑0.5~1.6 mm(平均0.6 mm),穿支蒂長度 2.3~12.8 cm,平均(5.2±1.3)cm。李匡文等[9]通過解剖研究發(fā)現(xiàn)腓動(dòng)脈穿支最集中范圍為腓骨頭下10.0~20.0 cm,而腓骨頭下10.0~15.0 cm區(qū)段是腓動(dòng)脈發(fā)出穿支最多的區(qū)間,出現(xiàn)率為97%,提示臨床該段區(qū)域可作為穿支定位關(guān)鍵點(diǎn)設(shè)計(jì)游離皮瓣。呂荼等[10]應(yīng)用腓動(dòng)脈穿支接力皮瓣修復(fù)手足部皮膚軟組織缺損45例,結(jié)果皮瓣均愈合,愈合皮瓣質(zhì)地柔軟、彈性好、耐磨,皮瓣兩點(diǎn)辨別覺達(dá)8~10 mm,末次隨訪時(shí)按照Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分、足部Maryland評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定療效,優(yōu)31例,良14例,優(yōu)良率達(dá)100%。陳雪松等[11]應(yīng)用超薄腓動(dòng)脈穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手足皮膚軟組織缺損23例,術(shù)后皮瓣全部成活,外觀及功能滿意,其中15例接合神經(jīng)者感覺功能達(dá)到S3級(jí)以上。我們通過復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn),在詳細(xì)了解腓動(dòng)脈穿支皮瓣解剖學(xué)和臨床研究的基礎(chǔ)上,術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒探測(cè)穿支血管以設(shè)計(jì)皮瓣。

      3.2 本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

      優(yōu)點(diǎn):⑴穿支血管位置恒定,易于解剖;⑵不損傷腓動(dòng)脈主干,且供區(qū)隱蔽;⑶皮瓣厚薄適中,質(zhì)地柔軟,耐磨,色澤與周圍皮膚接近,外觀不臃腫;⑷攜帶皮神經(jīng)穿支皮瓣術(shù)后感覺恢復(fù)較滿意;⑸皮瓣切取范圍較小,均為微型皮瓣,供區(qū)可直接拉攏縫合,僅遺留線形瘢痕。

      缺點(diǎn):⑴穿支血管口徑與供區(qū)有差異,端端吻合有時(shí)比較困難,需要選擇端側(cè)吻合[12];⑵切取皮神經(jīng)對(duì)供區(qū)的皮膚感覺有一定影響;⑶對(duì)術(shù)者顯微吻合技術(shù)要求較高,手術(shù)難度較大,需要術(shù)者具有嫻熟的鏡下操作技術(shù);⑷該微型皮瓣僅適宜修復(fù)較小范圍的皮膚軟組織缺損。

      3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

      通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn),結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),我們體會(huì)到該術(shù)式需注意以下幾點(diǎn):⑴高質(zhì)量的血管吻合是皮瓣順利成活的關(guān)鍵。手部可供吻合的動(dòng)脈較多,動(dòng)脈有指背動(dòng)脈、指總動(dòng)脈、指固有動(dòng)脈、橈動(dòng)脈手背支等。足部動(dòng)脈有足背動(dòng)脈、第1跖背動(dòng)脈等。穿支伴行靜脈與受區(qū)的靜脈吻合,保證皮瓣的靜脈回流,防止皮瓣壞死[13]。若靜脈缺如或存在變異,蒂部穿支血管周圍可攜帶部分筋膜組織,有利于靜脈回流。⑵腓動(dòng)脈穿支存在共干現(xiàn)象,在遇到2~3支穿支在出深筋膜處距離較近時(shí)不要急于結(jié)扎,應(yīng)仔細(xì)向深層解剖,觀察是否為共干的“Y”分支,本組12例中有2例血管蒂為“Y”分支。⑶受區(qū)創(chuàng)面必須徹底止血,充分引流,以防出現(xiàn)皮瓣下血腫、感染。⑷受區(qū)創(chuàng)面必須徹底清創(chuàng),清除死骨和污染組織,待炎癥消退,無明顯感染跡象后手術(shù),以免移植皮瓣因感染而壞死;感染較重者,Ⅰ期可采用VSD治療7 d,使創(chuàng)面清潔并促進(jìn)肉芽生長。黃勇儀等[14]指出對(duì)深部創(chuàng)面用VSD覆蓋,能起到類似以天然皮膚Ⅰ期暫時(shí)閉合創(chuàng)面的作用,使局部環(huán)境更接近生理狀態(tài),減少創(chuàng)面感染的發(fā)生,為Ⅱ期皮瓣轉(zhuǎn)移創(chuàng)造有利條件。⑸接合皮神經(jīng)的皮瓣感覺功能恢復(fù)明顯優(yōu)于未接合神經(jīng)者,但需要供區(qū)有可攜帶足夠長度的皮神經(jīng)。⑹術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒儀,定位穿支血管的解剖位置,術(shù)中便于尋找,有利于提高皮瓣的成活率和縮短手術(shù)時(shí)間[15]。

      綜上所述,微型腓動(dòng)脈穿支皮瓣具有供區(qū)損傷小,血管恒定,皮瓣質(zhì)地良好,彈性好,易于設(shè)計(jì),切取方便等優(yōu)點(diǎn),術(shù)后外觀、感覺及功能恢復(fù)滿意,是修復(fù)手足部軟組織缺損的一種理想方法。

      [1]徐達(dá)傳,張世民,唐茂林,等.穿支皮瓣的發(fā)展與現(xiàn)狀[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2011,25(9):1025-1029.

      [2]唐舉玉.我國穿支皮瓣發(fā)展存在的問題與對(duì)策[J].中國美容整形外科雜志,2017,28(2):65-68.

      [3]叢海波,杜全紅,隋海明,等.游離微型腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)前足皮膚缺損[J].中華顯微外科雜志,2013,36(5):496-498.

      [4]劉勇,康彥忠,李文龍,等.游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手足軟組織缺損[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2015,17(7):579-583.

      [5]Li X,Cui J,Maharjan S,et a1.Reconstruction of the foot and ankle using pedicled or free flaps:perioperative flap survival analysis[J].PLDS One,2016,11(12):e0167827.

      [6]唐舉玉,魏在榮,張世民,等.穿支皮瓣的臨床應(yīng)用原則專家共識(shí)[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2016,4(1):4-5.

      [7]徐向黨,戴開宇,周鵬,等.小腿后部各區(qū)穿支間的關(guān)系與皮瓣設(shè)計(jì)[J].中華顯微外科雜志,2009,32(3):190-192.

      [8]Lykoudis EG,Koutsouris M,Lykissas MG.Vascular anatomy of the integument of the lateral lower leg:An anatomical study focused on cutaneous perforators and their clinical mportance[J].Plast Reconstr Surg,2011,128(1):188-198.

      [9]李匡文,唐舉玉,劉昌雄,等.腓動(dòng)脈穿支皮瓣的應(yīng)用解剖[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2011,29(4):382-385.

      [10]呂荼,李子華,黃若強(qiáng).腓動(dòng)脈穿支接力皮瓣修復(fù)手足部創(chuàng)面的療效[J].中國矯形外科雜志,2016,24(20):1859-1863.

      [11]陳雪松,徐永清,楊黎,等.超薄游離腓動(dòng)脈穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手、足皮膚軟組織缺損[J].中華創(chuàng)傷雜志,2017,33(4):355-361.

      [12]向生穩(wěn),顧加祥,劉宏君,等.游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手足部軟組織缺損的療效觀察[J].實(shí)用手外科雜志,2016,30(2):147.

      [13]彭劍飛,賈獻(xiàn)磊,黃永軍,等.應(yīng)用腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損37例[J].中華顯微外科雜志,2017,40(3):281-283.

      [14]黃勇儀,陳偉明,黃彬,等.VSD聯(lián)合腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)小兒足跟部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2017,40(3):292-294.

      [15]劉育杰,丁小珩,焦鴻生,等.多種游離微型穿支皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損的療效分析[J].中國美容整形外科雜志,2017,28(2):78-82.

      猜你喜歡
      受區(qū)供區(qū)游離
      髂腹股溝接力皮瓣修復(fù)股前外側(cè)皮瓣供區(qū)
      端側(cè)吻合動(dòng)脈行游離腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣移植修復(fù)四肢皮膚軟組織缺損
      莫須有、蜿蜒、夜游離
      CTA預(yù)選胸廓內(nèi)動(dòng)脈肋間穿支為腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣乳房重建的受區(qū)血管
      顳淺動(dòng)靜脈作為受區(qū)血管在游離皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損中的臨床應(yīng)用
      超薄游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足背軟組織缺損
      趾甲皮瓣移植供區(qū)創(chuàng)面處理探討
      同一供區(qū)兩塊穿支皮瓣修復(fù)多指缺損創(chuàng)面1例
      游離血紅蛋白室內(nèi)質(zhì)控物的制備及應(yīng)用
      游離于翻譯的精確與模糊之間——兼評(píng)第八屆CASIO杯翻譯競(jìng)賽獲獎(jiǎng)譯文
      喀什市| 师宗县| 左权县| 柞水县| 平和县| 九台市| 彩票| 湘潭县| 洛川县| 华宁县| 兰溪市| 离岛区| 沧州市| 保定市| 青州市| 新乡市| 上思县| 栾城县| 淳安县| 湄潭县| 阜城县| 青神县| 页游| 澜沧| 岳普湖县| 色达县| 天柱县| 内江市| 铜山县| 台北市| 邢台县| 延长县| 惠安县| 焦作市| 六盘水市| 灵武市| 盐津县| 驻马店市| 法库县| 武冈市| 开阳县|